二维灰阶血流成像联合彩色多普勒血流成像引导大面积烧伤患者静脉穿刺置管的效果观察

傅建剑，陈莹，朱冬玲

大面积烧伤患者为了防止休克，需建立有效的深静脉通道[1]。但由于大面积烧伤导致患者严重脱水、四肢水肿及浅表组织损伤，导致静脉血管难以用肉眼看清，增加了静脉穿刺难度，且无法很好的控制输液速度，不利于临床救治[2]。彩色多普勒血流成像（CDFI）引导穿刺置管存在血流信号微弱及角度受限等问题，影响穿刺置管成功率。二维灰阶血流成像（B-flow）能明确显示血流情况及静脉血管解剖情况。有研究显示，B-flow 较CDFI 对血流动力学病变时的血流信号的灵敏度更高[3]。本研究拟探讨B-flow 联合CDFI 引导下中心静脉穿刺置管的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2017 年 5 月至2020 年8 月浙江省台州医院收治的大面积烧伤患者101 例，纳入标准：（1）烧伤总面积≥30%体表总面积；（2）需行静脉穿刺者；（3）年龄在 18 ～ 65 岁；（4）患者及患者家属自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并静脉血栓者；（2）合并外周血管病者；（3）精神障碍者；（4）同一部位 2 次以上穿刺者；（5）Allen 实验异常者；（6）合并感染者。其中男 59 例，女 42例；年龄 18 ～ 65 岁，平均（40.3±10.4）岁；烧伤面积31%～98%，平均（70.13±10.59）%。采用随机数字表法分为观察组（n=51）和对照组（n=50）。

1.2 方法 对照组采用盲穿法静脉穿刺置管：（1）根据受伤部位选择合适的穿刺位置；（2）股静脉穿刺，触摸股动脉，沿内侧搏动处，0.5 cm左右穿刺进针；锁骨下静脉穿刺，平卧位，垫枕，使肩部处于低位，胸锁关节至肩关节连线中外1/3处，下缘1.0 cm 穿刺。

观察组采用B-flow 联合CDFI引导下静脉穿刺置管：（1）使用CDFI 诊断仪（通气公司），陷阵探头，频率 6 ～ 8 MHz，调整至B-flow 功能，观察静脉血流、走行、解剖变异情况，测量血管内径及管壁距体表距离，以优势侧位穿刺静脉；（2）标记穿刺部位，消毒铺巾，用无菌敷料包裹探头并进行消毒，局部麻醉后，在B-flow 联合CDFI 引导下穿刺，18G穿刺针（美国ARROW公司），长15 cm，穿刺角度为15°～45°，进针后，静脉前壁隆起，出现回血时，将导丝植入，同时用扩张器指导穿刺针退出，置入静脉导管（美国ARROW 公司），并用固定器进行固定，用无菌敷料覆盖。（3）回抽时若有静脉血，可注入0.9%氯化钠注射液。皮肤完好者可用贴膜固定，若在创面处进行穿刺，无需覆盖纱布。利用超声检查有无胸腔积液及气胸等。

1.3 观察指标 比较两组一次、两次及以上穿刺成功率，置管时间、导管留置时间及并发症发生率。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0 软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

2.2 穿刺成功率比较 两组一次穿刺成功率、两次及以上穿刺成功率、置管失败率及总穿刺成功率差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。对照组置管失败者，均在超声引导下穿刺成功。见表2。

2.3 置管时间及导管留置时间比较观察组置管时间为（5.01±1.24）min，导管留置时间为（5.95±1.08）d；对照组置管时间为（9.20±1.19）min，导管留置时间为（8.03±1.15）d；观察组均低于对照组（t=5.47、4.54，均 P ＜ 0.05）。

2.4 并发症发生率比较 对照组发生血肿 7 例，气胸3 例，局部感染 3 例，全身感染 1 例，并发症发生率 20.00%（10/50）；观察组发生血肿3 例，气胸1例，局部感染1 例，并发症发生率7.84%（10/50）；观察组并发症总发生率显著低于对照组（P ＜ 0.05）。

3 讨论

烧伤早期患者微循环差，多处于高凝状态，容易形成瘢痕，不易观察到静脉走行，血管选择困难，静脉穿刺置管难度增加。传统盲法穿刺多是根据解剖结构及操作者经验进行穿刺定位[4]。部分烧伤患者，如肥胖或全身浮肿的大面积烧伤患者、严重低血压者，均可增加穿刺难度；对于呼吸急促、胸膜顶随呼吸移动患者，进行穿刺较危险。CDFI 引导下通过多方面探查，加压血管，评估患者血管弹性及走向，进行置管，操作便捷、可重复性较强，在静脉穿刺置管中应用较广泛。

B-flow 是一种新型技术，能够显示组织和血流信号，其成像原理为红细胞散热，能够提高超声动态范围及成像分辨率。与CDFI 比，其分辨率及帧频提高了3 倍，可明显观察血流动力学特性[5]。研究显示[6]，B-flow 联合 CDFI 可很好的监测动静脉瘘手术成功与否及并发症发生，临床价值高。本研究结果显示，观察组静脉总穿刺置管成功率显著高于对照组（P ＜0.05），说明大面积烧伤患者采用B-flow 联合CDFI 引导下静脉穿刺置管成功率高，减少反复穿来带的损伤。本研究中，观察组置管时间及导管留置时间明显少于对照组（均P ＜0.05），说明B-flow 联合CDFI可明显缩短置管时间和导管留置时间。

大面积烧伤可引起组织缺血坏死，烧伤后的感染、刺激会给患者带来“二次打击”，影响患者预后。在置管过程中，容易出现并发症，导致局部血肿、气胸等，引起局部感染。因此，穿刺置管过程及置管后需严格控制并发症的发生[7]。本研究中，观察组中血肿、气胸、局部感染发生率明显低于对照组，说明B-flow 联合CDFI 可降低并发症发生，安全性较好。可能原因是由于B-flow 对微弱信号较敏感，能够快速、准确定位，节约了检查时间。

表1 两组一般资料比较

表2 两组穿刺成功率比较 例（%）

综上所述，B-flow联合CDFI引导大面积烧伤患者静脉穿刺置管成功率高，明显缩短置管时间，降低并发症发生率，安全性好，值得临床推广。