端粒酶、-干扰素、腺苷酸脱氨酶及T 细胞斑点试验对胸腔积液的诊断价值

朱庆华，黄青青，何小花

近年来随着分子生物学的发展，细胞因子越来越多地用于诊断免疫性疾病。端粒酶目前是热门的肿瘤标志物之一，在恶性肿瘤中端粒酶的活性明显增强。-干扰素（IFN- ）可以通过增加巨噬细胞的吞噬活性，从而在抗结核免疫中具有强大的调节作用，是诊断结核性胸膜炎的重要因子之一。腺苷脱氨酶（ADA）可以使腺苷脱氨基生成鸟苷，临床上也用于诊断结核性胸膜炎。T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）检测结核病有着极高的敏感度，是目前临床结核性胸膜炎主要的诊断措施之一。本文探讨端粒酶、IFN- 、ADA及T-SPOT.TB联合检测在胸腔积液中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2017 年 1 月至2018 年12 月在浙江省义乌市中心医院治疗的80 例胸腔积液患者，其中早期结核性胸膜炎胸腔积液（结核组）38 例，男19 例，女 19 例；年龄 35 ～ 66 岁，平均（50.3±15.3）岁；合并肺结核 4 例，其他均为单纯结核性胸膜炎；均符合《临床诊疗指南·结核病分册》中的诊断标准。恶性胸腔积液（肿瘤组）42 例，男 20 例，女22 例；年龄 33 ～ 65 岁，平均（53.0±19.0）岁；肺腺癌25 例，肺小细胞癌8 例，肺鳞状细胞癌5 例，其他类型肺癌4 例；均经穿刺、胸腔镜及纤维支气管镜等检查确诊。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 患者入院24h 内抽取空腹静脉血5 ml，采用胸腔穿刺抽取积液15 ml，随后离心10min，转速3000r/min，取上清存储于－80 ℃冰箱中冻存，待用。采用Ficoll分离法从静脉血中分离外周血单个核细胞，加入等体积RPMI1640 细胞培养液混匀，加在Ficoll 分离液上层，离心，吸取中间层，洗涤单个核细胞，待用。采用酶联免疫吸附分析法检测端粒酶和IFN-浓度，采用比色分析法检测ADA 活性，试剂盒均由北京百奥莱博科技有限公司提供；采用T-SPOT.TB技术检测外周血中单个核细胞中的效应 T 细胞，按照 TSPOT.TB试剂盒检测T-SPOT.TB阳性率。

1.3 结果判定 T-SPOT.TB 阳性结果判断标准：（1）如空白对照孔斑点数＜5个，检测孔斑点数减去空白对照孔斑点数≥6 个；（2）如空白对照孔斑点数≥6个，则检测孔斑点数须＞2 倍空白对照孔斑点数。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验或Fisher 确切概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组端粒酶、IFN- 及ADA 比较结核组端粒酶水平低于肿瘤组，IFN- 及ADA 水平均高于肿瘤组（均P ＜ 0.05），见表1。

2.2 两组端粒酶、IFN- 、ADA和T-SPOT.TB 阳性率比较 两组端粒酶、IFN- 、ADA 和T-SPOT.TB 的阳性率差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2。

2.3 敏感性、特异性和准确性分析 端粒酶、IFN- 、ADA和T-SPOT.TB联合检测的敏感性、特异性和准确性均高于4项指标单项检测（均P ＜0.05），见表3。

3 讨论

胸腔积液是结核性疾病和恶性肿瘤的常见临床表现[1-2]，对其进行有效辨别在临床治疗中意义重大，鉴别的“金标准”是细菌学和病理学诊断，但这两种方法均存在阳性率低、耗时长等问题[3]。因此本文采用端粒酶、IFN- 、ADA 及TSPOT.TB 四种生化指标进行鉴别，以期为临床提供参考。

端粒酶是一种核糖核酸蛋白酶，可合成端粒DNA，使端粒延伸并维持其稳定性[4]。人体内正常体细胞中绝大多数无端粒酶活性，其长度随着细胞分裂的进行而缩短。在肿瘤细胞中端粒酶会重新表达，端粒酶的激活使端粒长度得以稳定，肿瘤细胞可以避免衰老的过程，获得永生[5]。因此端粒酶的活性与肿瘤的发生发展关系紧密，是目前最常用的肿瘤分子标志物和诊断指标之一。本文结果显示结核组胸腔积液中的端粒酶水平低于肿瘤组（P ＜0.05）；以端粒酶低于2.0×10－3nmol/L 判断为阴性，结核组阴性率高于肿瘤组（P ＜0.05）。

表1 两组端粒酶、IFN- 及ADA 比较

表2 两组端粒酶、IFN- 、ADA 和T-SPOT.TB 阳性率比较 例（%）

表3 敏感性、特异性和准确性分析 例（%）

IFN- 对免疫系统具有调节作用[6-7]。非结核性的胸腔积液中 IFN- 的水平低于结核性胸腔积液。有学者报道结核性胸腔积液的 IFN- 水平高于恶性胸腔积液，诊断结核性胸腔积液的灵敏度和特异度分别为 90.3%和 79.5%；IFN- 在IL-6、IL-4 等6 种细胞因子中对结核性胸腔积液的敏感性、特异性和准确性均最高[8-9]。本文结果显示结核组胸腔积液中的 IFN- 水平高于肿瘤组（P ＜ 0.05）；结核组 IFN- 阳性率高于肿瘤组（P ＜0.05）。结核性胸膜炎时T 细胞受到结核抗原刺激后，引起胸腔积液中CD4+T 细胞反应明显增加，而CD4+细胞是细胞因子IFN- 的直接来源，因此，胸腔积液中的IFN- 含量明显增高。

ADA 是最早在临床上应用于结核性胸膜炎的诊断方法，ADA 可促进嘌呤核苷地分解，在免疫组织中含量明显高于其他组织及细胞[10]。结核性胸膜炎的细胞免疫反应以T 淋巴细胞为主，因此ADA 可用于结核性胸膜炎的诊断[11]。黄晓磊等[12]研究发现ADA 在结核性胸腔积液中的含量水平明显高于恶性胸腔积液，其对结核性胸膜炎的敏感性和特异性均达到了75%以上。本文结果显示结核组胸腔积液中的ADA 含量水平高于肿瘤组（P ＜ 0.01），且结核组 ADA 的阳性率高于肿瘤组（P ＜ 0.05）。ADA 存在于淋巴细胞和肺组织中，当肺部有结核性胸膜炎时，可刺激细胞免疫，淋巴细胞显著增加，因此结核患者胸腔积液中的ADA 水平升高。

T-SPOT.TB不受细胞因子代谢的影响，因此这个方法可以确切地反应体内细胞因子的水平。每个斑点代表一个斑点形成细胞（SFC），通过对SFC 进行计数来评价机体是否感染结核杆菌，是诊断结核性胸膜炎的重要方法之一。以往研究发现T-SPOT.TB对肺外结核的诊断具有重要价值，具有高度敏感性[13-14]。本文结果显示结核组T-SPOT.TB的阳性率高于肿瘤组（P ＜ 0.05）。

综上所述，端粒酶、IFN- 、ADA及TSPOT.TB单独检测对鉴别结核性和恶性胸腔积液有一定价值，但四项联合检测的敏感性、特异性和准确性更高。本文不足之处在于不仅仅是结核和肿瘤会发生胸腔积液，所以有待于进一步对其他病因的胸腔积液进行分析。