锁骨下和腋窝入路臂丛神经阻滞对上肢止血带疼痛反应的影响

信烨，李炎，漆勇，桂超迪

相对于肌间沟入路和锁骨上入路，腋路臂丛阻滞（ABP）和锁骨下阻滞（ICB）可以更完善的阻滞前臂和手部内侧区域的受支配神经[1]，是肘关节远端手术的常用麻醉方法。上肢手术常需使用气压止血带，而止血带疼痛反应是其常见的并发症。肌皮神经、桡神经、肋间臂神经（ICBN）和臂内侧皮神经（MCBN）在止血带疼痛反应中共同发挥作用[2]。研究表明，锁骨下区域的臂丛神经束支毗邻MCBN[3]，实施ICB 时可一定程度阻滞MCBN 从而可能减轻止血带疼痛反应。本研究拟观察ABP和ICB对于前臂手术患者止血带疼痛反应的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年5—10 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的择期行前臂手术患者60 例，入选患者年龄20～ 65 岁，ASA 分级 I ～ III 级，预计手术时间＜2 h；排除臂丛神经阻滞禁忌患者、局部麻醉药过敏者、认知功能障碍者、无法沟通者、存在慢性疼痛者、既往有神经损伤病史者、穿刺部位感染者及有中枢或外周神经疾病者。研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署书面知情同意书。采用随机数字表法将60 例患者分为 APB 组（n=30）和 ICB 组（n=30）。

1.2 方法 两组进入手术室后进行标准监护（心电图、无创血压和脉搏氧饱和度），并开放外周静脉。所有臂丛阻滞均使用同一型号超声仪器（索诺声S II，美国）和同一规格穿刺针（22 G，5 cm）。所有患者均使用气压止血带，充气压力250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。

ICB组采用锁骨下（喙突水平）入路臂丛神经阻滞：患者仰卧位，阻滞侧手臂外展45 °，于锁骨中点下方区域扫描腋动脉。超声实时引导下短轴平面内法进针，分别于动脉的内、外侧和后方注射0.3%罗哌卡因20 ml（恒瑞公司，中国），使局部麻醉药在动脉周围形成“U”型分布。

APB 组采用腋窝入路臂丛神经阻滞：患者仰卧位，阻滞侧上肢外展90°，肘部弯曲显露腋窝。超声实时引导下短轴平面内法进针，依次在桡神经、尺神经、正中神经和肌皮神经周围注射0.3 %罗哌卡因总量20 ml。

1.3 观察指标 （1）神经阻滞效果评估。阻滞完成后间隔5 min 采用针刺法评估阻滞效果。阻滞成功：阻滞完成后20 min 时，手部和前臂桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经的支配区域均无疼痛感觉。阻滞失败：阻滞完成后20 min神经支配区域仍有疼痛感觉或手术切皮无法进行。阻滞失败者退出本研究，并改为全身麻醉进行手术。（2）止血带疼痛评估。从止血带充气后30 min 开始，每隔 10 min 行数字疼痛评分（NRS），分轻度疼痛（NRS＜3 分，无需干预）、中度疼痛（NRS 为 3 ～ 6 分，需要芬太尼/其他镇静药物）及重度疼痛（NRS ＞6 分，改为全身麻醉）。NRS 评分评估者不知晓患者的臂丛阻滞方式。记录止血带疼痛起始时间（从臂丛阻滞后开始算起）。（3）患者对围手术期经历的满意度评价（满意/一般/不满意）。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 20.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 APB组1 例及ICB组2 例患者因阻滞失败或焦虑情绪改为全身麻醉，予以剔除。两组基线资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 止血带疼痛情况 两组止血带持续时间、止血带疼痛程度、疼痛起始时间及患者满意度情况差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。见表 2。

3 讨论

止血带疼痛的病理生理学尚不完全清楚，通常归因于止血带远端的肢体缺血和位于止血带深部组织的机械性压迫[4-5]。在躯体感觉神经纤维中，C 纤维较A 纤维对局部麻醉药相对不敏感，因此C纤维可能在止血带镇痛方面发挥重要作用[4]。机械性因素如止血带的宽度、形状、充气压力和使用时间也会影响止血带疼痛的程度[5]。本研究结果显示，两组患者止血带疼痛发生率差异无统计学意义（P ＞0.05），即使出现了止血带疼痛，也以轻、中度疼痛为主，无需改为全身麻醉。两组患者围术期满意度差异无统计学意义（P ＞0.05）。这与笔者的假设并不一致，推测原因为：（1）虽然解剖定位上锁骨下臂丛与MCBN 毗邻，但是考虑到局部麻醉药扩散的不确定性，ICB 阻滞MCBN可能存在一定概率性；（2）MCBN 和ICBN 共同支配臂内、后侧区域的皮肤感觉，可能 ICBN 在其中所起的作用大于MCBN，故ICB阻滞时虽然阻滞了MCBN，但是对止血带疼痛的抑制效果有限。

表1 两组基线资料比较

表2 两组患者止血带疼痛情况比较

图7 CT 或MRI 成像均可显示深颈部感染

止血带的耐受时间长短因麻醉类型的不同而有较大差异。志愿者研究显示，在没有镇痛或镇静作用的情况下，耐受时间为20 ～30 min[5-6]。在镇静作用下，这一间隔时间可延长至45 min[7]。本研究中，出现止血带疼痛反应的患者，其疼痛起始时间约为阻滞后70 min，说明无论是ABP 还是ICB 都已经较大程度的阻滞了止血带疼痛相关的支配神经。

综上所述，在前臂手术中，实施ICB和ABP的患者止血带疼痛发生率无差别。