难治性鼻出血的出血部位及精准治疗

曹炳，沈志森，裘世杰，叶栋，李群，周重昌

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急诊疾病之一，大多数（90%～95%）的鼻出血由鼻中隔前端的利特尔区引起，通过前鼻孔填塞，多数可以有效止血。5%～10%的鼻出血位于鼻腔深部，由于可视性差及部位深，很难发现出血部位，常规填塞难以控制，使得诊治相对棘手，这类鼻出血可归为难治性鼻出血[1]。本研究回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院 2015 年 6 月至 2017 年 9 月因难治性鼻出血入院治疗的132 例患者，观察鼻出血的部位、发病年龄、有无高血压史及疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 132 例患者入院前常规前鼻镜检查，均未能发现出血点，且本院或外院规范鼻腔填塞（前鼻孔或后鼻孔）难以控制。其中男79 例，女53 例；年龄17 ～78 岁，中位年龄56 岁；均为单侧鼻出血，且无手术、外伤、血液系统疾病及鼻腔鼻窦良恶性肿瘤等。125 例接受过前鼻孔填塞，7 例接受过前后鼻孔填塞，伴高血压患者79 例，所有入院治疗患者均在局部麻醉或全身麻醉下探查出血部位，并行鼻内镜下电凝止血。

1.2 治疗方法 大多数患者在局部麻醉下行鼻内镜探查，少数耐受性差者在全身麻醉下进行，患者取头高足低仰卧位，出血量多时，头偏向一侧，便于血液流出，防止误吸而引起窒息。首先在鼻内镜下逐步取出鼻腔填塞物，用吸引管清除鼻腔内积血或活动性出血保证视野清晰，以0.1%肾上腺素+1%丁卡因棉片收缩鼻腔黏膜，应用2 ～3 次，5 ～10 min/次。对于术中未出血状态，按照从浅到深、从简到繁、从无创到有创的原则，并根据需要进行中、下鼻甲骨折移位，依次暴露鼻腔最前上区域、总鼻道及鼻中隔区域、中鼻道后端区域、鼻中隔嗅裂区域、下鼻道穹窿中后部区域，精准定位出血部位[2]。对于术中活动性出血状态，可循血流方向定位。明确出血部位后，常规采用电凝止血（双极电凝＜15W，单极电凝＜25 W，电凝时间3 ～5 s），电凝后创面用小块明胶海绵填压。

1.3 疗效判定及观察指标 以治疗后3个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准。收集难治性鼻出血患者的年龄及高血压病史，并分析上述因素与出血部位的关系。

1.4 统计方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行分析，计数资料采用2检验或Fisher’s确切概率法，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血部位与年龄的关系 本组132例鼻出血患者中，出血部位：下鼻道穹隆部56 例，嗅裂区鼻中隔面46 例，中鼻道后上部 25 例，不明部位 5 例。≤39 岁组以下鼻道穹隆部出血最为常见（70.3%，26/37），40 ～ 59 岁组下鼻道穹隆部与嗅裂区鼻中隔面出血率分别为 52.3%（23/44）和 31.8%（14/44）；≥60 岁组嗅裂区鼻中隔面出血比例最高（58.8%，30/51）。各年龄组出血部位差异有统计学意义（2=37.627，P ＜ 0.05）。见表 1。

2.2 高血压与出血部位的关系 本组132 例鼻出血患者中，伴有高血压79 例（59.8%），不伴有高血压53 例（40.2%）。其中嗅裂区鼻中隔面鼻出血的患者伴高血压多见（73.9%，34/46），而下鼻道穹窿部及中鼻道后上部鼻出血患者伴高血压与不伴高血压的比例均匀。伴高血压的患者其出血部位与不伴高血压差异有统计学意义（2=8.606，P ＜ 0.05）。见表 2。

2.3 疗效 132 例鼻出血患者经鼻内镜下电凝止血后一次治愈128 例（97.0%），二次探查止血治愈4 例（3.0%），二次治愈的均为≥60岁的男性患者，均有高血压病史。

3 讨论

据统计，高达60%的人在其一生中至少有一次鼻出血，其中6%需要到医院诊治，1.6/10000 需要住院治疗[3]。难治性鼻出血的发病与多种致病因素有关，包括全身因素（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、血液系统疾病等）、局部因素（鼻腔炎症、外伤、解剖结构异常等）及环境因素（温度、湿度等）。其中高血压与鼻出血的关系仍存在争议，Min 等[4]和许彤等[5]认为高血压与鼻出血发病风险显著相关，有高血压病史患鼻出血的风险是无高血压病者的3.411 倍。而Knopfholz 等[6]和Page 等[7]认为鼻出血的发病率与高血压病无相关性。本研究发现，伴有高血压的鼻出血患者多于无高血压病的鼻出血患者，尤其是发生于嗅裂区鼻中隔面的鼻出血。其原因可能是高血压病会导致血管硬化，弹性减弱，脆性增加，嗅裂区鼻中隔面的主要供血为筛前动脉和筛后动脉穿过筛板后的分支，处于血管弯折部位，承受血流冲击力大，并且嗅裂区鼻中隔面呈直角弯曲状，受鼻腔空气层流压力刺激明显。因此，在血压发生波动时，易导致嗅裂区鼻中隔面血管破裂出血，且血管缺乏收缩力，一旦出血难以自止。

后农生[8]和张满峰等[9]认为，中老年难治性鼻出血最多见的部位是下鼻道穹隆部、嗅裂区鼻中隔面及中鼻道后上端，并不是吴氏鼻-鼻咽静脉丛，这与本研究结果一致。本研究还发现，鼻出血的部位与年龄有一定的关系，39 岁以下年龄组以下鼻道穹隆部出血最为常见，而60岁以上年龄组则以嗅裂区鼻中隔面出血比例最高，与杨大章等[10]的结果大致一致。究其原因，范森等[11]认为解剖结构异常是青少年鼻出血的主要因素，而老年人的鼻出血主要是血管方面的因素。因此，随着年龄的增长，动脉网丰富的筛前、筛后动脉分支区域取代了解剖结构复杂的蝶腭动脉分支区域。张玉玲等[12]认为，各个出血部位的血供来源不同，下鼻道穹隆部的血供来源于蝶腭动脉的分支，而嗅裂区鼻中隔面来源于筛前、筛后动脉分支，可能是年龄差异造成鼻腔血流分布特征差异。因此，在鼻内镜下寻找出血部位时，对于40 岁以下患者可优先探查下鼻道穹窿部，而60 岁以上患者需着重探查嗅裂区鼻中隔面。

难治性鼻出血的诊治关键为准确寻找出血点并进行有效止血。笔者对132例鼻腔填塞失败的鼻出血患者进行鼻内镜下双极电凝止血治疗，大多数（97.0%）患者可一次止血成功，个别患者在电凝止血后再次出血,对其进行二次电凝止血后均得以控制。这表明鼻内镜下电凝止血术在治疗鼻出血方面有较多的优势。一方面，鼻内镜下可清晰观察鼻腔深部结构，能够对很多隐匿的出血点进行精确止血。另一方面，电凝止血后创面只需用小块明胶海绵填压，避免了鼻腔填塞导致的鼻腔通气困难、头痛等不适。但在双极电凝止血前，应先用吸引管吸出出血部位周围的分泌物及积血，从而提高电凝止血的效果。

表1 132 例鼻出血患者出血部位与年龄分布 例

表2 鼻出血患者高血压史与出血部位分布 例