临床表现为眼球震颤及不规则运动新生儿颅内出血1例并文献复习

王树文，张沝，杨孟娜，詹艺，李冰，田维敏

上海市公共卫生临床中心，上海251052

新生儿眼球震颤及不规则运动可能是严重疾病或致盲性疾病最早出现的症状，常与中枢神经系统病变密切相关。一般认为新生儿眼球震颤及眼球不规则运动的发生涉及视觉及控制眼球运动的神经系统各个环节，视觉感觉、视觉传入、中枢调控、传出神经、眼球运动神经等发生病变均可引起眼球震颤及不规则运动。新生儿病理性眼球震颤及不规则运动不易发现，早期进行病因诊断较困难，因此临床要高度警惕，发现症状要及时查清病因，早诊断早干预，以期最大限度地改善患儿预后。本文一日龄新生儿临床表现为眼球震颤及不规则运动，其病因为颅内出血1 例，临床未见报道。现就其临床诊治报告如下并进行相关文献复习。

1 病例报告

患儿，女，一日龄，生后进奶困难并出现眼球震颤及不规则运动。母孕期系非活动性乙肝携带者，历次产检均正常。患儿出生时Apgar评分1 min 9分、10 min 10 分。查体：头顶部正中有一大小约3 cm×4 cm×2 cm 的产瘤。前囟平软，无紧张感，眉距、眼距正常；双眼运动时有眼球震颤，并伴不规则运动。双眼不能追物。颈软无紧张感。腹部隆起，腹胀明显，未见胃肠型。肝右肋下1.5 cm，质软，脾肋下未及。四肢活动正常，四肢肌张力正常，拥抱反射不完全。查肝功能、心肌酶、生化指标均正常，血氨正常。腹部平片见腹部胀气，胃内、肠腔大量积气。予洗胃、灌肠，腹胀减轻，进奶正常，未再吐奶、溢乳。但仍有眼球震颤及眼球不规则运动。神经行为检查：觉醒好，哭声响，哭闹可安抚，双眼不能追物，能转头寻找声源。拥抱反射不完全，双侧巴氏征阳性。MRI检查示左侧小脑幕下可见出血性信号影，约8.3 mm×6.5 mm，T1WI 呈稍高信号影，T2WI 呈稍低信号影，病灶与临近天幕分界不清。患儿MRI 影像见图1。诊断为左侧小脑幕下出血灶（亚急性期）并进行相应治疗观察。至出生第42天随访，患儿血液串联质谱结果正常，眼球震颤及眼球不规则运动减轻，眼科检查未见其他异常。MRI检查出血灶明显吸收缩小。

2 讨论

本例新生儿因眼球震颤及不规则运动行MRI检查发现左侧小脑幕下出血灶。该患儿生后腹胀、进奶困难，经洗胃和灌肠，症状缓解而进奶正常，无颅内高压表现。查体无异常面容，无畸形，神经系统检查未见明显异常。后续随访患儿血液串联质谱结果正常，未查出相关氨基酸代谢障碍、有机酸代谢障碍、脂肪酸氧化代谢障碍疾病。眼球震颤及眼球不规则运动在后续随访中逐渐减轻，考虑出血灶逐渐吸收。眼科检查未见异常，排除白内障和眼底视网膜病变等先天性眼部疾患。新生儿眼球震颤及不规则运动临床并非罕见，生理性和病理性原因均可导致此类症状；该患儿主要临床表现仅为生后眼球震颤和眼球不规则运动，在临床上易被忽略而遗漏病因。查阅文献，尚未有因眼球震颤及不规则运动而在一日龄时发现新生儿颅内病变的报道。

图1 患儿脑磁共振检查图像

眼球震颤是一种不自主的、快速节律性眼球震荡运动［1］，确切的发病机制目前尚处在探索中。新生儿因视觉及神经系统发育不成熟，可有生理性眼球震颤及眼球不规则运动。但是眼球震颤及眼球不规则运动更多为病理性，在新生儿期可能是有生命危险或致盲性疾病的唯一迹象。颅内病变、遗传代谢病、眼部疾病及某些药物作用均可致新生儿出现眼球震颤及不规则运动，及早发现及早治疗，可最大程度降低相关疾病带来的损害及长远影响。因此，对新生儿眼球震颤及不规则运动应高度警惕，一旦发现要及时查清病因。尤其日龄小的新生儿，因大脑结构及神经系统发育不成熟，眼球震颤及不规则运动症状表现各异，且与年长儿有很大不同，因此更要加强识别能力。

新生儿眼球震颤及不规则运动的发生涉及眼部、视觉径路、眼球运动神经系统、前庭神经系统的周围及中枢各环节。眼部包括角膜、虹膜、玻璃体、晶状体、视网膜等；视觉径路包括视网膜神经细胞、视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至纹状区；眼球运动神经包括动眼神经、展神经、滑车神经周围及中枢部分；中枢部分涉及下丘脑、中脑、桥脑等；前庭神经系统包括前庭神经在颅内部分、前庭神经核及与之密切联系的脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑（蚓部、顶核、绒球、小结）等。以上部位发生病变均有可能会引起眼球震颤及不规则运动［2］。对于新生儿，导致眼球震颤及不规则运动的常见疾病主要有：①眼部疾病 一是影响视觉感知及传入的疾病，如角膜疾病（先天性遗传性内皮营养不良、白内障等）、视网膜疾病（视网膜母细胞瘤、早产儿视网膜病变、双侧视网膜脱离的Norrie 病等）、玻璃体疾病（持续性增生性原发性玻璃体病、家族性玻璃体视网膜病变等）、虹膜疾病（Gillespie 综合征、Aniridia 病等）［2］。二是眼球运动控制障碍的疾病，如先天性特发性眼球震颤，该病为遗传性疾病，发病机制尚不清［3-4］。②与视觉径路、眼球运动神经系统、前庭神经系统相联系的的中枢神经系统病变 该类病变均有可能导致眼球震颤及不规则运动，尤其在脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑（蚓部、顶核、绒球、小结）、丘脑等部位均可能发生［5-7］。如小脑损伤可造成共济失调及眼球震颤［8］；影响动眼神经核表现为眼球运动障碍；损伤中脑背盖部四叠体（Parinaud 综合征）表现为眼球震颤及眼球垂直方向运动障碍等［9］。病变常见脑缺氧、颅内出血、感染、肿瘤、囊肿、先天性脑发育不全、脑结构畸形等。③遗传代谢性病变 影响眼睛和神经系统功能的综合征如Down综合征（白内障、小脑、脑干发育不良）、Charge 综合征（虹膜-视网膜缺损、脑发育不全）等［6］；影响脑白质及视神经髓鞘化的疾病如Pelizaeus-Merzbacher（脑白质髓鞘形成障碍）、Cockayne 综合征（视网膜萎缩、小脑钙化、脑白质营养不良）［10］、肾上腺脑白质营养不良、甲基丙二酸血症（脑白质髓鞘化障碍）等遗传代谢性疾病等［6，10］。④药物影响 如宫内暴露于阿片类及苯二氮卓类药物可导致新生儿眼球震颤及不规则运动。

新生儿颅内出血因其致死、致残率高一直受到高度重视，对于不同类型的颅内出血，要综合考虑其症状、出血部位、危险因素及预后。该病例为左侧小脑幕下出血，该部位在年长儿及成人很少出现眼球震颤及不规则运动，但一日龄新生儿因大脑结构及神经系统发育不成熟，软脑膜薄弱，病灶压迫小脑蚓部，出血和/或含铁血黄素沉积可刺激小脑导致患儿出现眼球震颤及不规则运动。根据影像特点，病灶密度不均匀，显示内有血栓及静脉窦形成，为亚急性期出血灶。生后第1 天已处于亚急性期，故考虑出血是在子宫内。在子宫内具有安全保护的环境下出血，首先考虑血管畸形如动静脉畸形、海绵状血管畸形等。核磁共振脑血管造影是血管畸形诊断的金标准。但对于新生儿，进行脑血管造影的最佳时机及最大受益目前尚无共识，因此本例未行血管造影检查。在后续的观察随访中，重复脑成像检查，包括脑核磁和脑血管造影，一般在出生后3周内、3个月内、6个月内检查，至出血完全吸收。

总之，对于有眼球震颤及不规则运动的婴儿要高度重视。一要进行眼科检查，排除眼部疾病造成的眼球震颤；二要做遗传代谢性检查，排除遗传代谢病造成的眼球震颤；三要行神经系统检查，尤其警惕颅内病变，注意排除颅内病变造成的眼球震颤及不规则运动、落日征、垂直运动受限、不能追视等。一旦明确眼球震颤及不规则运动的病因，应及时采取相应治疗措施，以降低患儿致残率及致死率。