肝硬化脾功能亢进脾切除术后辅助序贯营养支持集束化护理的临床应用

王纳 郝晓静 李雪雁

肝硬化脾功能亢进患者行脾脏切除术，效果肯定，但肝硬化病程迁延，呈进行性发展，患者可由于营养物质代谢障碍出现营养不良，肝硬化围术期合并营养不良为此类患者死亡的独立影响因素，而良好的营养支持可减少术后并发症、促进机体功能恢复[1]。营养支持分肠内营养和肠外营养，具有调控机体炎症反应、增强机体免疫功能，既往临床对此类患者多选择完全肠内营养支持，随临床研究的深入发现，完全肠外营养，其营养物质吸收不足，若时间延长，可增加血液感染风险，加重肝脏负担[2]。因此，本研究探讨肝硬化脾功能亢进脾切除术后辅助序贯营养支持的集束化护理的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月—2020 年6 月住院治疗的138例肝硬化脾功能亢进脾切除术患者为研究对象，纳入条件：符合《病毒性感言防治方案》中肝硬化诊断标准。排除条件：脂代谢障碍疾病；中途自行要求退出本调查；近3 个月内服用免疫抑制剂或糖皮质激素；合并恶行肿瘤、自身免疫性疾病、遗传性免疫缺陷疾病。按照组间基线资料具有可比性的原则均分为观察组和对照组，每组69 例。对照组中男39 例，女30 例；年龄40～65 岁，平均51.26±5.43岁；原发疾病：酒精性肝硬化24 例，乙型肝炎肝硬化26 例，乙型肝炎+酒精性肝硬化13 例，其他6 例。观察组中男41 例，女28 例；年龄41～63 岁，平均52.03±5.13 岁；原发疾病：酒精性肝硬化22 例，乙型肝炎肝硬化27 例，乙型肝炎+酒精性肝硬化12例，其他8例。患者和家属同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

所有患者入院后给予NRS2002 营养风险筛查，结合体质指数、营养生化检测指标，判断患者营养状态，给予高热量、适量脂肪及低蛋白肠外营养支持[2]。NRS2002 营养风险筛查表主要包括疾病严重状态、营养状态低减频评分及年龄评分三项，当评分≥3 分即说明存在营养风险[3]。

1.2.1 对照组 实施常规肠外营养支持，术前通过外周静脉或颈静脉输入由60%热量的葡萄糖、40%热量的短链脂肪乳、0.2 g/（kg.d）氮量的氨基酸组成的三种混合液，电解质紊乱和糖尿病患者可根据生化结果调整用量。16～20 h 内匀速滴完，术前1 d输入术前半量，第2天输入全量，连续输入7 d。告知患者和家属肠外营养期间禁食[3]。

1.2.2 观察组 实施辅助序贯营养支持的集束化护理，术前肠外营养与对照组相同；术中留置鼻空肠营养管，营养管距离吻合口下端30 cm；术后待生命体征平稳后进行序贯肠内营养支持[4]，具体如下：①术后1 d，自营养管缓慢滴入温度37～41℃氨基型肠内营养制剂（维沃）300 ml，每分钟20～50 滴，避免过热、过冷刺激，肠蠕动增加而引起腹泻、腹痛；②术后2～3 d，给予各占50%的肠内与肠外营养混合支持，选择多肽型含氨基酸的肠内营养制剂或短链+氨基酸型肠内营养制剂，每日增加500 ml，直至达到肠内营养目标量，为稳定平衡量，滴入速度不变[5]；③术后4～5 d，给予30%肠外营养与70%肠内营养支持，肠内营养制剂可选择整蛋白型肠内营养制剂（瑞素），每12～24 h 增加20～40 ml；④术后6～7 d，给予完全肠内营养，制剂选择整蛋白型肠内营养制剂（安素）1000 ml，每日分3～4 注入；⑤术后8 d，开始经口进食，并逐渐减少肠内营养，当经口进食量达到30 kcal/kg 时，可停止肠内营养支持；⑥出院前，由营养师再次用营养风险筛查表评估，对仍存在营养不良患者，根据家庭情况制订营养支持指导方案[6]。

1.3 观察指标

（1）营养生化指标：前白蛋白（PA)、血清总蛋白（TP)、白蛋白（ALB)。

（2）生活质量：采用QLQC30 生活质量问卷，该问卷包括躯体健康状态、功能领域、症状领域三领域，除症状领域评分与生活质量呈负相关，其他两项呈正相关。

（3）体质量指数（BMI）：BMI= 体质量（kg） / 身高（cm）2。

1.4 统计学处理

借助统计学软件SPSS 20.0 进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后营养生化指标与BMI 指数比较

干预后，观察组血清白蛋白（Alb）、血清总蛋白（TP）、BMI 优于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后营养指标与BMI 指数比较

2.2 两组住院时间、住院费用及生活质量比较

观察组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，躯体健康状态、功能领域、症状领域评分优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者住院时间、住院费用及生活质量评分比较

3 讨论

肝硬化为消化科常见慢性进行性疾病，其发病机制为单种或多种因素引起的肝组织弥散性纤维化、结节形成、假小叶增生，伴随病情的进展，可损害肝小叶正常组织结构，阻塞肝脏内部血液循环，若达到肝硬化失代偿期，会出现各种门静脉高压，如脾脏增大或脾脏功能亢进[7]。脾脏为人体重要免疫器官，其中含有大量巨噬细胞、淋巴细胞，为人体体液免疫和细胞免疫中心，占据全身25%的淋巴组织总量，当脾功能亢进（简称脾亢）或肿大时，可削弱机体免疫功能，抑制免疫分子分泌。我国肝硬化主要发病机制为慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）及血吸虫感染所致，患者多伴有不同程度的门静脉高压及脾大，脾大可增加肝脏内部血管阻力，肝脏内血流灌注过多，增加门静脉压力，减少肝动脉血流引起脾动脉窃血综合征，肝硬化时门静脉高压所引起的血流动力学改变为脾功能亢进的重要因素，脾大后外周血一系或多系减少，出现骨髓造血细胞增生的不良反应，且脾大时肝硬化门静脉高压，可加重门静脉高压程度，形成恶行循环，临床对此主要采用脾脏切除术，可有效降低门静脉高压，进而减少消化道出血。 肝硬化患者可出现蛋白质、脂肪、糖等营养物质代谢障碍，其中，约有20%～40%患者出现营养不良，对于营养不良的肝硬化患者行脾脏切除术可增加多器官功能障碍和感染风险，影响器官功能恢复、延长愈合时间和住院时间[8]，围术期实施常营支持可减少消化液分泌，减轻门静脉血流和胃肠道压力，减少门静脉系统血流量，降低患者由于手术创伤所致的炎症反应和高应激状态，有助于稳定机体康复的内环境[9]。

本调查采用欧洲、美国、中国营养协会推荐指南中的营养支持基本步骤“筛查-评定-营养干预”及我国发布的《慢性肝病患者肠内肠外营养营养支持于膳食干预专家共识》[10]，围术期实施肠内+肠外序贯式营养支持集束化护理，合理安排患者摄入蛋白量的时机。为避免完全肠外营养支持所致营养物质吸收不全面而导致肠黏膜废用性萎缩，非但没有起到促进康复作用，还可加重肝功能损害、电解质紊乱、血流性感染等问题，根据术后不同时间给予不同占比的肠内与肠外营养[11]。为避免经验性肠内营养导致患者营养摄入量不足，影响病情恢复，应用营养风险筛查NRS2002 表，针对不同营养状态实施相应营养支持，具有早期筛查和及时调整作用[12]。 本调查采用脂肪乳、氨基型肠内营养制剂、多肽型含氨基酸的肠内营养制剂、短链+氨基酸型肠内营养制剂、整蛋白型肠内营养制剂，肠内营养制剂按氮源分为氨基酸型、短肽型、整蛋白型三个分类，本次集合以上三种，其进入体内后可保持等速度（1：1 比例）快速释放血液[13]。所谓序贯营养支持，即根据营养所需、疾病康复所需给予具有先后顺序的营养支持，对于术后高应激、高代谢、负氮的肝硬化患者，首日给予肠外营养，次日给予短肽型肠内营养，结合患者肠内营养耐受情况，酌情给予肠外营养制剂，视病情恢复程度逐步过渡至整蛋白肠内营养制剂[14]，在保证营养供给前提下，降低肝脏负担，保持机体氮平衡，降低机体应激状态、炎症反应对机体的不良影响，促进机体免疫功能恢复，缩短住院时间，降低治疗费用，尽早回归家庭和工作生活，提升患者术后生活质量[15]。结果显示，研究组Alb、TP、BMI 优于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，躯体健康状态、功能领域、症状领域评分优于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，肝硬化脾功能亢进脾切除术后在序贯肠内营养基础上开展营养风险筛查的集束化护理，可及时、准确地评估患者营养状态，促进机体营养状态的恢复，避免营养不良发生，避免长期住院增加患者经济与精神负担，为临床营养支持提供临床实践与数据支持。