肝硬化晚期肝性脑病的饮食管理文献汇总分析

梁海莉 陶军秀 张楚华 汪婷

肝性脑病是肝硬化晚期较为严重的并发症之一，患者因长期肝脏功能损伤多存在严重的营养不良，患者能量需求、营养风险评估，进食类别选择方面均需要科学管理，以增强机体抗病能力[1]。科学合理地补充能量与蛋白质才能缓解营养不良，避免肝性脑病发病概率[2-3]。临床工作中，为了降低肝硬化肝性脑病的发病概率，往往采取低蛋白饮食，但其不符合营养支持的治疗要求[4-6]。本研究通过检索相关文献，为医护人员对肝硬化肝性脑病患者进行科学的饮食护理提供循证支持 。

1 资料与方法

1.1 检索方法

英文关键词为take orally，cirrhosis，food，diet，nutrition， hepatic encephalopathy，oral；中 文 网 站采用肝性脑病、肝硬化、饮食、营养、肝昏迷为关键词检索。外文网站检索范围为，计算机检索美国指南网（NGC）、NICE 指南网、ClinicalKey 数据库、苏格兰校际指南网、国际指南协作网新西兰临床实践指南网、Cochrane 图书馆、JBI 循证数据库、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库、EBSCO 数 据 库、Pubmed、Cochrane Library、BMJ Best Practice。中文网站检索范围为中国生物医学文献数据库。检索时间为2016 年6 月—2019 年6 月。

1.2 文献纳入与排除条件

纳入条件：指南、专家共识、证据总结、系统评价及与证据密切相关的原始研究等。排除条件：信息不完整，属于证据总结类型的二次文献。

1.3 文献质量评价标准

文献纳入类型为临床指南与系统评价，采用英国AGREE 国际协作组织建立的AGREE II 对指南进行评价，分值1～7 分，得分越高文献质量越好；采用oanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心的质量评价工具对系统评价文献进行评价，由专业研究人员按评价工具要求评价文献质量。

1.4 证据分级

按照JBI 2014 证据推荐级别系统（2014 推荐度分级标准），分为强烈推荐(A 级)和弱推荐(B 级)。

2 结果

2.1 纳入文献一般资料

本研究共纳入10 篇文献，其中2 篇为指南、系统评价8 篇。见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 《ISHEN 肝硬化患者肝性脑病营养管理共识》标准化处理：范围和目的为66%，指南开发的严格性为41%，指南的适用性为27%。《肝病肠内营养指南》标准化处理：范围和目的为74%，指南开发的严格性为43%，指南的适用性为17%。

2.2.2 系统评价的质量评价 对10 篇文章系统评价进行质量评价，其中2篇文章中有1项评为“否”，用“N”表示;8 篇文章均评为“是”，用“Y”表示。见表2。

表1 肝硬化晚期肝性脑病的饮食护理管理文献的一般情况

表2 纳入肝硬化晚期肝性脑病的饮食护理管理最佳证据总结与实践系统评价的质量评价结果

3 证据汇总

在患者营养评估、进餐频率、食物种类、能量及蛋白质的摄入量等5 个方面证据如下，见表3。

表3 患者在饮食护理管理方面的最佳证据

4 讨论

肝硬化晚期肝性脑病患者需要准确的营养评估，根据评估结果积极改善患者饮食对肝硬化晚期肝性脑病患者病情发展具有重要价值。营养不良是影响肝硬化患者预后的重要因素，营养干预能延长患者寿命，减少并发症，为改善其生活质量患者需要接受基线营养评估，并定期根据病情有规律多次评估，保证评估结果准确[7-8]。肝硬化晚期肝性脑病患者应该避免长时间空腹，少食多餐，每天安排4～6餐，包括夜间进食以及进食≥50 g碳水化合物[9]。夜间加餐能减少蛋白质与脂肪消耗，对肝病患者更有效，建议患者夜间补充碳水化合物[10]。

肝性脑病患者，为其安排乳制品蛋白和植物蛋白效果更好，由于植物蛋白中的膳食纤维能促消化，加快氨排出患者体外[11]。维生素的摄入对肝性脑病患者病情有重要影响，应嘱患者多吃蔬菜水果辅助口服维生素有益于肝性脑病患者病情发展[12]。肝硬化晚期肝性脑病患者肝糖原合成受到严重影响，营养元素的利用受阻会使患者出现明显的饥饿感与营养不良状态。所以必须对肝硬化晚期肝性脑病患者补充能量进行消耗抵消。建议BMI 18～30 的患者单日摄入能量标准为35～40 kcal/kg（1 kcal= 4.186 kJ），BMI＞30 的患者单日能量摄入为25～30 kcal/kg[13]。肝硬化肝性脑病患者不应该限制其正常的蛋白质摄入，肝硬化患者应保证1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白质摄入，III～IV 度患者应补充富含支链氨基酸（BCAA）的肠外营养制剂[14]。肝硬化肝性脑病患者需要补充BCCA，刺激肝脏合成白蛋白[15]，同时，患者需要补充益生元和益生菌改善患者病情发展，提高其生活质量与血浆氨含量[16]。

本研究对肝硬化晚期肝性脑病饮食护理管理最佳证据进行了总结归纳，为临床医护人员与肝硬化晚期肝性脑病患者提供了详细、具体的饮食护理管理方案和建议。在医护人员的临床应用与生活中应以本研究结果为参考结合实际情况，谨慎进行饮食护理管理。