早期健康教育和功能锻炼对髋关节置换术后患者DVT 影响的Meta 分析

刘梦瑶 廖淑梅 岑媛 冯会婷 吴亚琪 余建英 杨柳 王子明

深静脉血栓的形成（deep venous thrombosis,DVT）是患者经人工髋关节置换术后的常见高危并发症之一，髋关节置换术后，由于患者长期卧床，下肢血流缓慢，血液在血管内凝结，下肢出现浅静脉扩张、肿胀、疼痛等症状。大多DVT 不会自行消融，会随着血流扩散至机体的各个器官，导致患者住院时间延长，加重患者的疾病负担，严重影响其生活质量，还可能会引起肺栓塞、脑栓塞等严重并发症从而危及患者的生命安全，因此，有效的预防和管理髋关节置换术后DVT 至关重要[1-4]。有关研究表明早期的健康教育和功能锻炼能有效的降低髋关节置换术后患者DVT 的发生率，帮助髋关节功能的恢复[5-10]。早期的健康教育和功能锻炼从入院开始便对患者及家属进行系统规范的宣教和指导，包括对DVT 相关知识的介绍，消除DVT 的高危因素让患者戒烟、戒酒等，强调DVT 预防的重要性和必要性;入院第1天就开始由康复师对患者进行早期功能锻炼指导包括股四头肌练习、踝泵运动练习和腓肠肌挤压按摩；指导患者进食高蛋白、高维生素低脂肪的食物，多饮水防止便秘；护士每天评估患者对以上内容的掌握程度并进行强化。而常规护理的健康教育和功能锻炼往往在术后才开始。国内关于早期健康教育和功能锻炼对髋关节置换术后患者DVT 影响的研究较多，但结果存在一定的差异。本研究就早期健康教育和功能锻炼对髋关节置换术后患者DVT 的影响进行研究，以期降低髋关节置换术后患者DVT 发生率，促进髋关节功能恢复，为临床护理提供有效的证据及理论支撑。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除条件

1.1.1 纳入条件 研究类型：随机对照试验研究。研究对象：行人工髋关节置换术患者，年龄≥30 岁，性别不限。结局指标：术后超声检查出下肢深静脉血栓的形成，髋关节的Harris 量表评分。

1.1.2 排除条件 重复发表的文献；无法提取数据和数据不完整的文献；与本研究结局指标不符的文献；无法确定干预措施是否与本研究相符的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、维普、万方和中国生物医学数据库，检索时间为建库至2019 年9 月，中英文检索均采用MeSH 主题词、自由词及布尔逻辑运算符连接词结合的方式进行。检索中文数据库以“人工髋关节OR 髋假体OR 髋关节假体AND 深静脉血栓OR 深静脉栓塞OR 下肢静脉血栓”为检索词；检索外文数据库以 “Arthroplasties Replacement Hip OR Hip Prosthesis Implantation OR Hip Prosthesis Implantations OR Replacement Arthroplasty, Hip OR Hip Replacement, Total OR Replacemen Total Hip AND Phlebothrombosis OR Thromboses, Venous OR Deep Vein Thromboses OR Deep-Venous Thromboses OR Deep-Vein Thromboses OR Deep Venous Thrombosis OR Venous Thromboses, Deep”为检索词。

1.3 文献筛选

由2 名研究者首先根据纳入和排除条件对检索到的文献进行独立的初步筛选。并根Cochrane 系统评价员手册5.1.0 版RCT 风险偏倚评估工具进行质量评价，然后交叉核对，对有争议的文献由第3 方评价后，通过讨论求得统一结论。

1.4 数据提取

由2 名研究者分别提取纳入文献的相关信息，提取的主要资料包括纳入文献的基本资料:文章题目、第一作者、发表年份；研究设计；研究对象例数；护理干预方法；结局指标：DVT 发生率和髋关节Harris 评分。

1.5 文献质量评价

由于所有纳入的文献均为随机对照试验，因此本研究使用Cochrane 风险偏倚评估工具进行文献质量评价，该量表是专门针对随机对照实验研究的质量评价工具，评价内容包括7 个评价条目：selection bias,selection bias,perfomance bias,detection bias,attrittion bais,reporting bais,other bias,每个条目评价为低风险、不清楚和高风险，完全满足4 个条目及以上的为低度偏倚即A 级，完全满足2 或者3 个条目的为中度偏倚即B 级，只满足1 个及以下条目的为高度偏倚即C 级。

1.6 统计学处理

本研究采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3软 件进行Meta 分析，通过χ2检验并结合I2定量分析确定研究间异质性。采用敏感性敏感性分析来探讨结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献检索结果初检获得相关文献624 篇，根据纳入排除条件逐层筛选后，初步纳入122 篇，通过阅读全文，最终纳入14 篇文献。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的14 篇文献均为随机对照试验研究，共1237 例患者，其中1 篇英文文献，13 篇中文文献，基本特征见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果(表2，图2)

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的文献经偏倚风险评价结果

图2 纳入文献偏倚风险评价结果

3 Meta 分析结果

3.1 DVT 的发生率

11 项研究报道了早期健康教育和功能锻炼对髋关节置换术后患者DVT 发生率的影响，观察组534例患者，对照组544 例患者。各研究间无异质性(P=0.98,I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，观察组DVT 的发生率低于对照组（OR=0.22，95%CI：0.14，0.36)，差异有统计学意义（P＜0.05），见图3

3.2 髋关节Harris 评分

6 项研究报道了早期健康教育和功能锻炼对髋关节置换术后患者关节功能影响，观察组229 例患者，对照组239 例患者。各研究间异质性较大(P＜0.001,I2=92%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：观察组髋关节Harris 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见图4。

3.3 髋关节置换术后患者DVT 发生率的发表偏倚

对两组髋关节置换术后患者的血栓发生率进行发表偏倚风险分析，漏斗图结果呈不完全对称分布，提示可能存在发表偏倚（结果有待进一步考查），见图5。

图3 血栓发生率的Meta 分析

图4 Harris 评分表的Meta 分析

图5 漏斗图

4 讨论

4.1 早期健康教育和功能锻炼对髋关节置换术后患者DVT 预防的意义

下肢深静脉血栓的形成是髋关节置换术后患者常见的并发症之一，也是术后患者近期死亡的主要原因之一。下肢深静脉血栓形成的高危因素有血液流缓慢、血液呈高凝状态及静脉血管壁损伤等。其临床表现主要为疼痛、肿胀。临床骨科患者，由于下肢骨折、坏死，引起患肢疼痛，长时间卧床不动，也不愿意进行早期的康复运动，从而构成下肢深静脉血栓形成的高危状态，增加DVT 的发生率。早期健康教育可以引起患者及家属对DVT 的重视，加强防范意识，早期功能锻炼可使患者尽早进行功能锻炼，增加关节活动度，加快血液循环，增加患肢静脉回流，加快水肿消退，增强肌肉力量；患者也能早期下床行走，有助于肌肉力量的恢复，在心理上得到极大的鼓励减少术后并发症的发生[10-14]。

4.2 纳入研究的方法学质量

本研究共纳入14 项研究，根据Cochrane5.1.0 版RCT 风险偏倚评估工具进行质量评价，文献完全满足4 个及以上条目的为A 级低度偏倚，完全满足2或3 个条目的为B 级中度偏倚，若文献满足的条目≤1，则为C 级高度偏倚。本研究纳入的文献中，无C 级高度偏倚的研究，其中5 项为A 级低度偏倚的研究，9 项为B 中低度偏倚的研究，提示纳入的研究整体的质量比较好，敏感性分析结果也显示本研究结果比较稳定。因此，Meta 分析结果具有较好的可靠性。

4.3 早期健康教育和功能锻炼能有效的降低髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓的发生率，促进髋关节功能的恢复

本研究结果提示，与常规护理组相比，早期健康教育和功能锻炼组的在B 超检查中查出血栓的发生率明显降低了。提示早期健康教育和功能锻炼能有效降低髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓的发生率[15-16]。骨折和手术的创伤产生了血栓发生的风险，患者因惧怕疼痛拒绝运动锻炼而再次加大了血栓发生的风险。传统的护理模式更偏向于术后血栓的预防，健康教育和功能锻炼往往在术后才开始实施，早期健康教育和功能锻炼能从患者入院就开始实施，并在围术期多次重复、强调，让患者认识到血栓的危险性，增强患者的血栓预防意识，能早期识别血栓发生的高危因素，让患者及家属积极主动的配合医务人员治疗，另外还能增加护士与病人沟通的时间，及时掌握患者及家属的心理状态，如出现消极的心理，及时进行干预，减轻其心理负担，积极参与到治疗中。从术前开始的康复运动训练让患者能更加准确地掌握康复运动的动作要领，熟悉锻炼方法，术后患者能迅速进入到康复锻炼的状态中[17-19]。

人工髋关节置换术的主要目的是通过更换假体关节，解除髋关节疼痛和恢复髋关节功能，关节的疼痛大多在术后就能及时解决，但关节功能的恢复却是一个漫长的过程。早期健康教育和功能锻炼能提升患者的治疗信心和配合度，另一方面也能拉近医患关系，缓解紧张情绪，让医护人员能更好的掌握患者的实际情况，进而采取相应的措施。付海清等[20-21]研究表明，进行早期的康复运动的观察组Harris 评分均高于对照组，早期康复锻炼能有效促进患者术后髋关节的功能恢复。鉴于本研究结果，健康教育应从患者入院开始，并且每天检查评估患者的掌握程度。采用口头宣教的方式，最好在不同时期发放相应的健康教育手册，要求患者术前便知晓血栓的三大高危因素、主要表现和致命并发症；术前要求患者需掌握床上功能锻炼的要领。①四头肌收缩运动和踝泵运动，每个动作需坚持5 s 以上才能达标。②直腿抬高运动，患者术前患肢疼痛可由健肢代替学习以便术后患肢进行练习。③在患者可忍受的范围内进行＜90°的屈髋屈膝运动[22-24]。另外还需掌握床上更换体位、使用便盆、利用牵引床进行上身牵引练习等[25-32]。

4.4 优点

此前张于梅等[7-14]对早期健康教育和功能锻炼对髋关节置换术后DVT 影响进行了研究，本研究在此基础上，进一步检索大量的文献，进行分析，进一步肯定研究结果，增加结论可信度。

4.5 局限性

本研究仅纳入了中英文文献，可能存在语言偏倚；部分研究并没有具体的描述患者的基本资料，在Harris 评分中，各研究存在异质性，其原因可能是，评分进行的时间没有详细说明，有的是在术后一个月，有的是在术后两周进行评分，另外，地区、医疗水平、不同药物干预、人种差异等也造成了一定的差异性。研究的结果可信度和说服力有待扩大样本进行进一步研究。

综上所述，当前证据显示早期健康教育和功能锻炼能有效降低髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓的发生率，加快关节功能的恢复，但受纳入研究的数量和质量的限制，本研究结论尚需更多高质量研究予以验证。