面肌痉挛显微血管减压术后面瘫及听力障碍的研究

陈 聪 王 昊 杜垣锋 江 力 王 鼎 沈永锋 俞文华

面肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)是以一侧颜面部肌肉无痛性、不自主、阵发性肌肉痉挛，病程呈进行性发展，紧张或情绪激动时可诱发症状加重，严重者可影响睁眼，易造成社交障碍[1]。Jannetta 等[2]提出面肌痉挛是由于血管压迫面神经出脑干处(REZ)造成面神经脱髓鞘改变引起的，并首次使用显微血管减压术(MVD)成功治疗面肌痉挛。显微血管减压术(MVD)是目前公认有可能治愈该疾病的惟一方法[3]。虽然MVD治疗特发性HFS安全、有效，但目前临床上仍有部分患者在MVD术后会出现各种并发症，以听力障碍和面瘫最为常见[4]。因此，本研究将讨论分析笔者医院512例面肌痉挛患者MVD术后听力障碍及面瘫发生情况，探讨其发生的危险因素及预防措施。

对象与方法

1.一般资料：选取 2015年2月～2018年11月笔者医院收治的 512例面肌痉挛患者为研究对象，其中，男性 236例，女性 276 例；患者年龄 22～81岁，平均年龄52.0±10.5岁；病程1～35年，平均病程4.2±6.2年；左侧痉挛 238 例，右侧274例；Cohen和Albert分级：2级108例，3级 324例，4级80例；既往未行治疗有456 例，行MVD手术的10例，注射肉毒素有34 例，针灸治疗有12例。收集的资料包括：患者术前流行病学因素；术前治疗方案(如MVD、肉毒素、针灸等治疗)；术前高血压、糖尿病病史；术中责任血管的类型、分支、粗细，动脉和或静脉压迫的情况；手术时间；术中出血量；骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离等因素；患者的术后疗效以及并发症由独立观察员(非外科医生或者主管护士)通过门诊、电话、信件或电子邮件随访至少1年，本研究已经笔者医院医学伦理学委员会审查批准。

2.纳入及排除标准：纳入标准：①所有患者均符合面肌痉挛的诊断标准[1]；②所有患者均已签署知情同意书；③术前 MRI 检查提示存在血管压迫面神经。排除标准：①继发性HFS患者：如肿瘤、动脉瘤、血管畸形、多发性硬化等；②原有严重心肺功能障碍等手术禁忌证者。

3.手术方法：手术在全身麻醉下进行，侧俯卧位，患侧向上，头架固定。采用耳后发际内直切口，利用铣刀在枕下成形约 2.5cm×3.0cm 小骨瓣，骨瓣外上方显露横窦、乙状窦转角处。向内下牵开小脑半球外上角，在显微镜下探查桥小脑角区，对面神经出脑干处(REZ区)及脑池段进行全程探查责任血管，分离后在责任血管与神经根之间采用合适大小的涤纶棉团(切斯特TM)将其隔开；术中注意保护脑桥表面血管和岩静脉。硬膜下操作结束后原位缝合硬膜，骨瓣复位固定，分层严密缝合软组织。

4.术后面听神经并发症评估：采用House-Brackmann(H-B)面神经功能分级量表[5]评估面瘫情况；采用电测听检查评估患者听力，根据纯音500、1000、2000Hz 3点的平均听阈的分贝(dB)数可将听力损失分为轻度听力损失(26～40dB)，中度听力损失(41～55dB)，中重度听力损失(56～70dB)，重度听力损失(71～90dB)，极重度听力损失(>91dB)。

结 果

1.术后并发症情况：512例面肌痉挛患者中,有 56例患者出现面听神经并发症,并发症发生率为10.9%，包括听力障碍24例，其中轻度听力损失11列，中度听力损失4例，中重度听力损失4例，重度听力损失3例，极重度听力损失2例。不同程度的面瘫32例，其中轻度功能障碍(Ⅱ级)15例，中度功能障碍(Ⅲ级)9例，中重度功能障碍(Ⅳ级)3例，重度功能障碍(Ⅴ级)3例，完全麻痹(Ⅵ级)2例。经过1年的随访，不同程度的听力障碍患者仍有19例；面瘫患者大部分已恢复至正常(Ⅰ级)，4例患者仍存在不同程度的面瘫。

2.面听神经并发症相关因素统计分析：经单因素分析显示,病程、责任血管类型、血管压迫情况、手术时间、术中出血量、骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离与面肌痉挛MVD术后面听神经并发症存在一定关系(P<0.05，表1)。将单因素分析的结果进行二元Logistic分析,结果显示有病程、手术时间、血管压迫情况、术中出血量、骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离均为显微血管减压术后面听神经并发症的独立危险因素(P<0.05)。病程>4年患者的术后发生面听神经并发症的可能性是≤4年患者的1.735倍(OR=1.735，95% CI：1.223～2.985，P=0.018)；手术时间>2.5h患者的术后发生面听神经并发症的可能性是≤2.5h患者的3.727倍(OR=3.727，95% CI：0.997～13.931，P=0.041)；血管压迫情况从仅压迫无粘连到迂曲且粘连到发出穿支血管包绕神经出髓区，后者发生面听神经并发症的概率分别是前者的5.250倍(OR=5.250，95% CI：1.760～15.658，P=0.003)；术中出血量大于50ml的患者术后发生面听神经并发症的可能性是<50ml的2.682倍(OR=2.682，95% CI：0.856～11.537，P=0.021)；骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离(cm)从<1.5 到1.5～2.0再到≥2，后者发生面听神经并发症的概率分别是前者的5.050倍(OR=5.050，95% CI：1.649～15.468，P=0.005，表2)。

表1 单因素分析结果

表2 二元Logistic分析结果

讨 论

随着医学研究的不断深入，面神经MVD手术给面肌痉挛患者带来了福音，MVD 是治疗面肌痉挛安全、有效的方法。HFS的临床治愈率也越来越高，但却可能引起各种并发症，严重影响患者的生活质量，面瘫和听力障碍是最为常见的两种[4～6]。本研究显示术后面听神经并发症发生率为10.9%，包括听力障碍24例，面瘫32例。本组病例术后初始面听神经并发症较高，这可能是因为术中不常规使用神经电生理监测；并且若面肌痉挛患者术前Cohen分级较高(3级或4级)时，用涤纶棉团充分隔开面神经与责任血管后，适度梳理面神经，因此在梳理过程中，可能会损伤面听神经。至随访结束，绝大部分面瘫患者恢复正常(Ⅰ级)，但听力损失较面瘫难恢复，仍存在19例不同程度的听力障碍患者。

引起面听神经并发症的原因有很多，但具体机制目前仍不明确。本研究显示病程、手术时间、血管压迫情况、术中出血量、骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离均为显微血管减压术后面听神经并发症的独立危险因素(P<0.05)。病程是其中一个危险因素，有研究表明血管压迫的时间越长，面神经根脱髓鞘越严重，导致面神经的修复时间增加，术后面瘫发生的概率增加[7]。此外，笔者推测这还可能是因为病程越长，压迫越严重，神经压痕越明显，手术解除压迫后可能导致迟发性的神经水肿从而引起面瘫。本研究提示血管压迫情况与术后面瘫并发症比较差异有统计学意义，当责任血管发出穿支包绕神经出髓区，手术难度会大大增加，从而延长其手术操作时间，面听神经或者责任血管损伤的风险也会增加[8]。主要包括以下几点：①对血管的长时间持续牵拉导致术后出现责任血管痉挛；②手术器械长时间触碰并牵拉面听神经导致直接损伤。手术时间和手术出血量也是其中影响因素之一，手术时间越长，意味着手术难度较大，操作时间也较长，同理，难免会增加面听神经或者责任血管损伤的风险[9]。出血量的增加不仅影响了手术视野，加大了手术难度，延长了手术时间，而且也增加了听神经化学性损伤以及热损伤的风险，如血液直接对面听神经以及其滋养血管的的产生化学刺激，从而引起面听神经的直接损害或间接的缺血性损害；双极电凝止血时产生的热量引起周围血管、面听神经的热损伤，以上均增加了面听神经并发症的发生。骨窗前缘距颞骨岩部内侧面距离越大，代表着骨窗前缘距乙状窦后缘距离越大，面神经REZ区越难暴露，从而加大了手术难度，手术时间也会延长，患者的面听神经损伤的概率也会变大，从而增加了面听神经的并发症。

为了减少面听神经术后并发症的发生，可以采取以下预防措施。病程时间越长，术后面瘫以及听力障碍的发生率越高[10]。术中电生理监测如异常肌反应和脑干听觉诱发电位的监测也很重要，有研究表明电生理监测可有效减少对面听神经的无关刺激，可以降低面听神经并发症[11, 12]。术中如有气房开放，立即用骨蜡封闭避免脑脊液的流入或者骨质粉末的进入导致听力障碍[13]。另外术者应尽量减少手术器械对于面听神经的牵拉，牵拉也应为间断性，而不能持续牵拉，而且暴露面神经之前，应先暴露后组颅神经[14]。如果术中出血较多，止血后应反复予温0.9%NaCl注射液冲洗术腔，减少血液对于面听神经以及血管的化学性刺激。并且双极电凝的功率不宜过大，减少热损伤。另外，REZ区静脉尽量保留，不可轻易切断，有研究表明切断静脉会增加术后面听神经并发症的发生率[15]。术中涤纶棉团的大小及量的多少也要适中、适量，避免过多的涤纶棉团导致新的压迫形成。在铣骨瓣时应尽量让骨窗前缘靠近或暴露乙状窦后缘，以便暴露面神经REZ区，降低手术操作难度。另外有研究发现术后应用糖皮质激素和阿昔洛韦可减少面瘫的发生，术后应用尼莫地平等控制血管痉挛药物，可以减少血管痉挛的发生[16]。

综上所述，本研究中病程、手术时间、血管压迫情况、术中出血量、骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离均为显微血管减压术后面听神经并发症的独立危险因素。外科手术技术的提升，减少气房开放，减少术中牵拉，适量的涤纶棉团，电生理监测的使用，术腔的冲洗，术后激素，抗病毒以及控制血管痉挛药物的使用，均对减少HFS患者术后面听神经并发症有至关重要的作用。