儿童全身麻醉术后不良行为改变的危险因素分析

宋雨童 马晓彤 张 滢 王超昌 颜 明

术后不良行为改变(the negative postoperative behavioral changes, NPOBCs)包括全身焦虑、饮食和睡眠障碍、噩梦、遗尿和脾气暴躁等。儿童患者因身心发育尚未成熟，对全身麻醉手术刺激的耐受度较低，术后常出现适应性不良的行为表现。据流行病学调查数据显示，患儿NPOBCs的发生率为38.8%～83.0%，尤其以学龄前儿童较为多见[1,2]。NPOBCs大多在术后2周内发生，少数患儿的行为改变甚至可以延续至术后6个月[3]。如果这些不良行为变化持续时间较长，将对儿童后续的医疗护理产生不利影响，并且可能干扰儿童的情绪和认知的发展。研究全身麻醉手术患儿NPOBCs的危险因素对改善患儿预后具有重要意义。笔者基于患儿的围术期相关资料，探讨NPOBCs的独立危险因素并建立风险预测模型，以期为临床评估患儿NPOBCs的发生风险，采取个体化医疗方案提供一定的参考。

对象与方法

1.研究对象：本研究为一项单中心、前瞻性、队列研究，纳入2019年 10月～2020年 10月在徐州医科大学附属医院行择期全身麻醉手术的儿童220例，选取2019年10月～2020年5月手术的160例作为建模组，2020年5月～2020年10月手术的60例作为验证组。纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、年龄3～6岁的择期全身麻醉手术儿童；②患者术前血常规、凝血功能、生化、心电图、胸部X线片等检查结果无明显异常。排除标准：①早产儿或发育不良；②慢性病史、遗传性疾病、外周或中枢神经系统疾病史；③有行为障碍或智力异常；④近期家中有重大生活变化(如有家人去世、搬新家、换新幼儿园等)的患儿；⑤家长或其他主要监护人不能理解或无法完成实验调查内容。

2.研究工具：(1)儿童气质问卷(PTQ)：选定符合所有气质维度且能清楚、独立地代表儿童日常生活一般表现的72个条目，采用7分法评定。将儿童气质分为“难养型气质”、“启动缓慢型气质”、“易养型气质”及“中间型气质”。(2)改良耶鲁术前焦虑量表(m-yale preoperative anxiety scale，mYPAS)：用于描述2～12岁患儿围术期心理焦虑状态，包括活动、情绪表达、明显的警觉状态、对父母的依赖和发声共5部分，焦虑评分>30分，提示儿童焦虑水平较高。(3)状态—特质焦虑问卷(state-trait anxiety inventory, STAI)：该问卷适用于具有焦虑症状的成年人,也可以用来评价心理治疗、药物治疗的效果。状态焦虑得分≥55分，提示处于焦虑状态。(4)小儿麻醉苏醒期谵妄评分量表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)：主要用于18个月～6岁儿童麻醉苏醒期谵妄的评估,共包括5方面,即儿童眼神接触、行为目的性、对周围环境的感知、不安及可安慰程度；PAED分值≥10分，表明患儿有苏醒期谵妄[4]。(5)小儿疼痛评分量表(FLACC)：用于2个月～7岁小儿手术后疼痛的评估，包括表情(face)、肢体动作(legs)、行为(activity)、哭闹(cry)及可安慰度(consolability),每一项内容按0～2分评分,0分=放松、舒服;1～3分=轻微不适;4～6分=中度疼痛;7～10分=严重疼痛。(6)术后行为量表(post hospitalization behavior questionnaire,PHBQ)：Vernon等[5]于20世纪60年代研制,是评估术后行为的金标准。PHBQ包括整体焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性和冷漠退缩6个范畴，由父母对比手术前后做出判断，总得分>0分者为发生术后行为改变。

3.方法：手术前1天，麻醉医师对患儿进行常规术前访视，收集患儿的一般临床资料。由父母根据患儿日常表现填写儿童气质问卷(PTQ)。所有患儿均于术前禁食8h、禁饮2h，无术前用药。手术当天，由受过专业培训的麻醉医师评估患儿及家长在术前等待室的焦虑水平、患儿在麻醉诱导时的焦虑水平。入手术室后常规监测脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、无创动脉血压(NIBP)、心率(HR)。由经验丰富的麻醉医师对患儿实施统一的静吸复合麻醉方案。记录麻醉时间、手术时间、不良血流动力学事件的发生情况。术后将患儿转入麻醉后恢复室(postanesthesia care unit，PACU)继续观察。待患儿自然苏醒，满足拔管标准(自主呼吸恢复，吞咽反射、咳嗽反射恢复，吸空气5min SpO2≥95%)后拔管。从拔管即刻至拔管后前20min内，每隔10min进行1次FLACC评分和PAFD评分。患儿Aldrete评分达到9分时,即可转出PACU。记录每位患儿的拔管时间、术后恢复室观察时间以及患儿PACU停留期间恶心、呕吐、低氧血症(SpO2≤90%)等不良事件的发生情况。由经专业培训的麻醉医师分别在术后第1、3、7、14天4个时间点对患儿父母进行访视或电话随访，记录患儿的术后行为表现。

结 果

1.患儿NPOBCs的发生情况：全身麻醉术后第1、3、7、14天，患儿NPOBCs的发生率分别为72.5%、62.5%、48.8%和25.0%；随着时间的延长，NPOBCs发生率呈明显降低趋势，详见图1。

图1 不同时间点患儿NPOBCs的发生情况

2.NPOBCs组和非NPOBCs组观察指标间的比较：NPOBCs组年龄≤4岁、麻醉史、母亲学历、家长术前焦虑得分、难养型性格、诱导时儿童焦虑评分、苏醒期谵妄、术后疼痛水平均高于非NPOBCs组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者观察指标间的比较

3.影响全身麻醉患儿术后发生NPOBCs的因素分析：多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、母亲学历、难养型性格、诱导时儿童焦虑水平均为影响全身麻醉患儿NPOBCs发生的独立危险因素，详见表2。

4.建立NPOBCs的风险预测模型：根据表2回归分析结果，构建NPOBCs的风险预测模型：Logit(P)=-2.688+1.142×年龄+1.427×母亲学历+1.294×难养型性格+1.773×诱导时儿童焦虑水平。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验提示模型拟合度良好(χ2=7.633，P=0.366)。模型的ROC曲线下面积为0.844(P<0.01，95%CI：0.775～0.913)，提示该模型的区分度良好。

表2 全身麻醉患儿发生NPOBCs危险因素Logistic回归分析

5.预测模型的内部验证:以验证组资料(n=60)进一步内部验证模型的预测价值。根据所建立的NPOBCs预测模型,预测验证组术后发生NPOBCs的有31例，无 NPOBCs的有29例；验证组术后实际发生NPOBCs的有39例，无 NPOBCs的有21例。预测模型内部验证结果显示，预测模型的敏感度为79.5%(31/39)，特异性为100%(21/21)，阳性预测值100%(31/31)，阴性预测值为72.4%(21/29)，诊断准确率为86.7%(52/60)。

讨 论

NPOBCs作为儿童术后常见的并发症之一，因其确切病因尚不十分清楚、术后表现多样且影响因素较多[6,7]。NPOBCs在术后早期相当普遍[8～10],本研究中，术后第1天NPOBCs发生率高达72.5%，随着时间的推移，NPOBCs的发生率逐渐下降，大多数患儿的NPOBCs不超过术后2周。然而，NPOBCs是否会对患儿学习、记忆等造成远期的不利影响仍存在不确定性[11]。本研究结果提示，患儿年龄、母亲学历、患儿术前焦虑水平、难养型性格为NPOBCs的独立危险因素，通过构建NPOBCs的风险预测模型，从而在术前有效识别高危患儿并采取相应的医疗对策，对提高患儿术后恢复质量有着重要意义。

幼龄和术前焦虑与患儿术后多种并发症的发生密切相关[12,13]。本研究中，NPOBCs组患儿年龄明显低于非NPOBCs组，诱导时儿童焦虑水平高于非NPOBCs组，患儿家长术前焦虑得分高于非NPOBCs组。此外，年龄≤4岁的患儿发生NPOBCs的风险比>4岁的患儿高2.131倍；多因素Logistic回归分析显示，年龄小、术前焦虑水平高是NPOBCs的独立危险因素。麻醉诱导期可能是患儿在整个围术期经历的最紧张阶段，许多患儿变得烦躁不安，哭闹不止，且容易受父母的不良情绪状态影响。年龄小的患儿术后也更容易出现躁动症状，增加自我伤害、手术部位裂开和静脉导管的拔除等相关风险，给患儿围术期的护理造成困难[14]。儿童术前焦虑水平与术后行为变化紧密相关，术前焦虑得分每增加10分，患儿发生NPOBCs的风险将增加12.5%[15,16]。因此，有效缓解低龄患儿术前焦虑状态，同时做好家长术前宣教，保证患儿围术期的平稳，是减少NPOBCs的重要举措。

研究显示，术后疼痛水平、苏醒期谵妄与患儿术后行为改变有关[14]。本研究中单因素分析NPOBCs组患儿苏醒期谵妄得分、术后疼痛水平均高于非NPOBCs组(P<0.05)，但都不是NPOBCs的独立危险因素，可能是由于本研究纳入的手术以小手术为主，疼痛程度相对较低，尚不足以说明两者之间的统计学关系，另外疼痛和苏醒期谵妄具有协同作用，临床表现相似且不易区分。同样，本研究还发现NPOBCs组术前有麻醉经历的患儿人数明显多于非NPOBCs组，但多因素分析两组比较差异无统计学意义，这与Luo 等[12]的研究结果一致，麻醉对发育期大脑的影响一直是医学界的一个研究难点，考虑到本研究的样本量有限，麻醉史与NPOBCs的关系仍有待于进一步研究。

近年来，随着个体化医疗理念的推广，儿科麻醉也把目光更多地聚焦在患儿的自身因素上。越来越多的医务人员意识到做好患儿围术期心理健康保护的重要性[17]。然而关于儿童性格与NPOBCs之间的关系，相关的研究甚少。本研究通过家长评定的儿童气质量表评估入组患儿的性格特征，笔者发现，难养型儿童与其他气质类型的儿童比较，NPOBCs的发生率更高，持续时间更长。此外，相关研究发现，情绪化的儿童将在术后出现更多的疼痛行为。因此，医务人员需对具备特定性格特征的儿童给予足够的关注，充分警惕NPOBCs的高危患儿，采取播放音频、心理疏导、发宣传画册等术前准备措施可能对此类患儿的术后恢复有益[19]。本研究还发现，母亲的学历对患儿术后行为表现有一定的影响。母亲学历为大专及以上的患儿发生NPOBCs的风险比母亲学历较低的患儿高3.165倍，可能的原因为受教育程度高的母亲对患儿术后行为变化更为敏感，对患儿术后恢复的预期设想也相对较高，在后续随访时对儿童术后行为量表中的一些项目反馈更为积极。这与Fortier等[2]的相关研究结论并不完全一致，分析原因可能与国内外文化差异、病种类型、纳入排除标准以及样本量的多少有一定关系。

本研究建立的NPOBCs风险预测模型，经验证具有较好的校准能力和区分能力，模型的敏感度、特异性均较高，涵盖的临床指标方便获取，临床实用性也相对较高，值得在患儿术前评估中推广。当然，本研究也存在着一些不足之处，研究在单中心进行，缺乏其他中心临床资料对模型进行外部验证。此外，本研究还存在样本量偏小和不可控制的选择偏倚的局限性。尚需开展多中心、大样本量前瞻性研究进一步证实预测模型的准确性。

综上所述，年龄、母亲学历、患儿术前焦虑水平、难养型性格是全身麻醉手术患儿发生NPOBCs的独立危险因素，笔者基于上述危险因素成功构建了NPOBCs的风险预测模型，有助于指导医务人员提前采取个体化医疗措施，改善患儿术后恢复质量，具有一定的临床应用价值。