保守处理一例ERCP致围十二指肠穿孔

寇玉彬，盛春，李爽

（上海宝山区中西医结合医院，上海 201999，1.胰胆外科，2.消化病研究所）

本文介绍一例ERCP术中操作不当导致围十二指肠穿孔的诊断和治疗经过，分析发现系粗暴操作致围十二指肠穿孔，导致消化液外泄引发腹腔内炎症反应，经保守处理避免了手术等进一步损伤。本例虽保守处理效果满意，但此类并发症应预防为主。

病例

患者女性，57岁，因“上腹部疼痛2 d”收住入院，疼痛性质胀痛，剧烈，持续性，影响日常工作生活，无发热、黄疸等症状。查体：皮肤巩膜无黄染，未见明显胃肠波型，右上腹肋缘下压痛，墨菲氏征（+），无肌卫及反跳痛，未触及腹部包块。实验室检查血常规和肝肾功能正常，肿瘤标志物如CEA、CA125、CA199均正常。腹部增强CT、MRI提示胆囊结石合并胆总管结石（图1）。临床诊断：胆囊结石合并胆总管结石，择日全麻下行ERCP检查治疗术。术中插管时尝试数次后切开刀切开十二指肠乳头，造影后发现导丝穿出胰腺，造影剂外漏，考虑穿孔。后取净胆总管结石，放鼻胆管保持引流通畅（见图2～4）。术后上腹部和后背部疼痛，伴发热，最高38.5 ℃，血尿淀粉酶、白细胞升高，表现出急性胰腺炎的症状和体征，影像学表现符合急性胰腺炎（图5～6）。予以抗炎（头孢菌素）、抑酸抑酶及生长抑素、营养支持（TPN）、充分体液支持、局部皮硝外敷，中药粉剂（生大黄）灌肠等综合治疗，动态监测临床指标的变化，及时对症处理，保守处理效果满意，21 d后出院。随访期内无不适主诉及其他并发症。

讨论

ERCP从1985年开展以来，随着技术的日趋成熟及拓展，从诊断手段发展为以治疗为主的综合性技术，现在已成为诊断治疗胰胆管良、恶性疾病的重要方法，微创效果被广大医师和患者接受。但其并发症如术后急性胰腺炎、出血，更严重者围十二指肠乳头部穿孔等，发生致死性后果，可能是ERCP最严重的不良事件[1-3]。

本例内镜操作术中发现造影剂外漏，初误诊为副胰管穿孔可能，后回顾读片和视频资料，诊断围十二指肠穿孔。ERCP相关围十二指肠穿孔分型目前采用较多的是Stapfer分型[4-5]，本例为III型（胆管或胰管穿孔），可能系EST时切开刀和导丝暴力操作，反复插管，导致胰管汇合处后方小的穿孔。造影剂提示正常存在的主胰管，造影剂外泄且随着动脉搏动有四周扩散趋势，进一步证实穿孔。为充分减压胆总管，引流消化液，取净胆总管结石，放置鼻胆管。术后患者表现急性胰腺炎临床症状和体征，影像学也符合急性胰腺炎的特征。后腹膜消化液的刺激导致炎性渗出，表现出后背部横带状疼痛。

图1 MRI：胆总管结石

图2 ERCP：造影剂外漏

图3 ERCP：导丝穿出胰腺后上方

图5 CT：术后1 d

图6 CT：术后3 d

笔者将经验教训总结如下。（1）术前应充分阅读影像学资料，对胆胰管形态、走向明了。（2）操作时应避免使用切开刀做盲目深插管，而是在导丝引导下，在壶腹部做小剂量造影证实位于胆管后再行深插管造影。（3）助手注意对导丝阻力的判断。另外要注意造成导丝不顺滑的一个易被忽视的原因是抬钳器对导丝涂层的破坏，因此操作时注意抬钳器和器械之间的配合。（4）发生经胰管的穿孔，患者术后并发症危重情况可能跟患者胰腺基础疾病有关，如本身存在胰腺萎缩、胰腺占位等，如果患者术后腹膜后渗出不明显，多以抗炎、保守治疗为主。但穿孔后腹膜后渗出明显，可能需要腹膜后积极引流等。本例是切开刀及引导丝粗暴操作导致围十二指肠穿孔，保守治疗时间漫长，患者恢复缓慢。这种情况关键在于预防，首先要求操作医师技术熟练，熟悉解剖结构，助手配合默契，动态X线下密切监视操作，亲水头导丝引导，切开刀谨慎跟进，操作者和助手皆应轻柔，助手导丝进出应有良好手感，力度大小合适，杜绝暴力。如发现异常及时停止操作，即刻判断出现的问题，采取正确的个体化治疗措施，保护患者的利益。