腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石中转开腹的原因分析及预防

张春旭，韩军军，刘杰，窦常伟，张成武

（1.蚌埠医学院 研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.浙江省人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）

肝内胆管结石是较为常见的肝脏良性病变，常伴有发热、腹痛等症状，且反复发作可导致胆汁性肝硬化，甚至恶变成胆管癌[1-2]，因此肝切除术是肝内胆管结石的首选治疗手段。腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石不仅具有腹壁切口小、术后疼痛轻、住院时间短、整体并发症少、术后恢复快等优点，而且结石清除率高、术后结石复发率低。Peng等[3]报道腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的中转开腹率约为9.5%，然而很少有文献报道其中转开腹具体原因。本研究回顾性分析2015年1月至2020年8月浙江省人民医院收治的165 例因肝内胆管结石行腹腔镜肝切除术，其中15例中转开腹患者的临床资料，分析中转开腹原因，并提出预防中转开腹的可行性措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料

中转开腹的15 例患者临床表现包括发热、腹痛等，术前均常规行腹部B超、肝胆增强CT以及MRCP，肝内胆管结石诊断明确，且肝内存在不同程度的肝实质萎缩和胆管扩张，手术指征明确，合并症控制可，无明显手术禁忌证。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

1.2 手术方法

所有患者采取全身麻醉，头高足低仰卧位。一般采用五孔法切肝，先用超声刀离断肝周韧带，解剖第二肝门，肝外解剖左（右）肝静脉并结扎，显露第一肝门，于第一肝门预置阻断带。解剖左（右）肝蒂后，根部离断左（右）肝动脉，显露门静脉左（右）支后予以丝线结扎暂不离断。电凝描绘出拟离断肝实质切割线，超声刀配合电凝切开肝实质，大部分肝实质切开后，于第一肝门再次确认门静脉左（右）支后离断门静脉左（右）支，结扎左（右）肝管后离断并连续缝合肝管残端。向第二肝门方向切开肝实质，肝内再次缝扎左（右）肝静脉。切开胆总管用胆道镜探查取石，冲洗创面纱布擦拭后无出血及胆瘘后取出标本。经胆总管放置T管，T管旁以及肝断面旁留置腹腔引流管。若行左外叶或右后叶切除，可附加肝实质对扰缝合。

1.3 观察指标

包括患者手术时间、术中出血量、中转开腹原因、术后并发症、术后进食时间、拔管时间、术后住院时间。

2 结果

15例中转开腹患者，其中男6例，女9例，年龄34～75 岁，中位年龄57 岁；肝功能Child-Pugh分级为A/B；合并高血压1例，糖尿病1例；既往有腹部手术史9例。具体见表1。

本组中转开腹率为9.1%（15/165）。平均手术时间（245.7±55.3）min，术中平均出血量为（383.3±321.5）mL。中转原因包括：腹腔内严重粘连9例；肝脏明显转位2例；术中出血止血困难2例；右肝管狭窄2例，见表1。术后并发症：腹腔感染2例，胸腔积液4例，腹腔感染合并胆道感染1例，胸腔积液合并胆道感染1 例；所有患者均采用保守治疗治愈。术后平均进食时间（2.5±2.1）d，平均拔管时间（8.5±2.5）d，平均住院时间为（13.7±3.9）d。所有中转开腹患者均顺利出院，无围手术期死亡。

3 讨论

随着微创外科的发展，腹腔镜技术已得到了广泛的应用和认可。对于肝内胆管结石的治疗，腹腔镜肝切除术为首选治疗方法[4]。2018 年Chen等[5]报道腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌的中转开腹率平均为7.6%，本研究中，腹腔镜肝切术治疗肝内胆管结石的中转开腹率为9.1%。不同于腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌的是，由于肝内胆管结石可引起反复发作的胆管炎、肝脓肿，容易导致肝周与网膜、肠道之间形成致密粘连；也可引起肝萎缩-肥大综合征，造成肝脏明显转位，影响手术视野暴露，使得腹腔镜下肝切除术治疗肝内胆管结石变得更为复杂与困难，中转开腹率更高。查阅相关文献[6-9]，再结合本研究中心经验，总结分析腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石中转开腹的原因并提出降低中转开腹率的可行措施。

表1 腹腔镜肝切除术中15例中转开腹患者一般资料及中转原因

3.1 腹腔内严重粘连，腔镜下难以分离

本研究15例中转开腹手术，既往均有反复发作的胆管炎病史，腹腔内存在不同程度粘连；其中9例因术中发现腹腔严重粘连，腔镜下无法完成手术，遂中转开腹。腹部手术史易造成腹腔内组织粘连，致使腹腔内组织结构解剖不清，行腹腔镜肝切除术中转开腹的概率明显增加[10]。对于有腹部手术史的患者，特别是开腹手术史，腹腔内广泛粘连使腹腔充气、套管针放置、手术视野暴露变的复杂；肝门部与周围十二指肠、网膜的致密粘连，可能增加肝门区胆管和血管结构损伤的风险。由于缺乏手的触觉反馈，腹腔镜下分离粘连困难。但通过腹腔镜的放大作用，手术操作可以更加精细，术中认真仔细分离，可能在肝切除术前成功进行粘连分解术。本组病例中，有腹部手术史并不全是腹腔镜肝切除术中转开腹的原因，见表1。Peng等[11]报道，对于既往有腹部手术史的患者，腹腔镜肝切除术仍是安全可行的。笔者认为，术前应充分了解患者既往手术具体情况，术后有无发生切口感染、胆瘘、腹腔感染等，并选择手术经验和水平较高的医师进行手术，可降低中转开腹率。当发现特别难以处理的粘连时，及早实施预防性中转开腹，以防止术中意外事故的发生[12]。

3.2 肝脏明显转位

本组2 例因肝脏转位明显，手术视野暴露不充分，遂中转开腹。由于肝内胆管结石，可引起胆汁淤积，进而导致细菌感染，造成反复发作的胆管炎。不仅会导致腹腔粘连，也会造成肝萎缩-肥大综合征，使得肝脏转位明显，腔镜下无法进行手术[10]。我们的经验是：对于有反复胆管炎发作病史且时间较长的患者，术前通过肝胆增强CT/MRI，进行影像学评估，必要时使用三维重建或3D打印技术，了解肝内解剖结构、肝脏转位程度[13-14]。对于术前评估中肝脏转位明显的患者，术中可通过改变患者体位，必要时可行左侧卧位，及时调整Trocar孔的位置，使手术视野充分暴露出来，避免中转开腹。

3.3 术中出血止血困难

本组2 例因术中误伤血管，腔镜下血管出血止血困难，遂中转开腹。虽然腹腔镜具有放大作用，可以在分离血管时做到更加精细，但缺乏手的控制作用，一旦发生急性大出血，往往难以控制。2008年路易斯维尔的声明建议，外科医师应该努力控制腹腔镜下的出血，而不是紧急改行开腹手术[15]。我们的经验是：术前可通过肝脏增强CT/MRI了解肝内血管有无变异，必要时使用3D打印技术，评估肝内血管走向[16]；术中仔细操作，避免术中误伤血管。若术中不慎误伤血管，应积极镜下止血，也可寻求经验丰富的医师上台帮助；若仍出血不止，应及时中转开腹，保证患者的生命安全。

3.4 结石所在肝管狭窄

本组2 例因右肝管狭窄，胆道镜下无法取出结石，若切除结石相应的肝段，则剩余肝体积较少，术后肝衰竭的风险增加，遂中转开腹。已有较多研究认为，钬激光碎石术治疗肝内胆管结石是安全可行的[17]。因此，对于结石所在肝管狭窄且胆道镜下无法取出，若剩余肝体积足够，可行解剖性肝切除术；若剩余肝体积不足，可先行钬激光碎石术，再行胆道镜取石术，从而避免中转开腹。

综上所述，腹腔内严重粘连、肝脏明显转位、术中出血止血困难、肝管狭窄是腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石中转开腹的常见原因。术前应完善检查充分评估手术难度及术前谈话中应告知患者及其家属术中意外开腹的可能；术中仔细操作并做好开腹手术的应急预案，采用积极合理的方法避免中转开腹；但也要适时中转开腹，保证患者的安全。相信随着腹腔镜外科的发展以及术者经验水平的提高，腹腔镜肝切除术中转开腹率有望进一步降低。