对比不同内镜切除方法治疗十二指肠乳头良性肿瘤的研究

姜梦妮 吕顺莉 张敏敏 金震东 李兆申

十二指肠乳头病变是一种罕见的疾病，但发生率在过去几十年中有所增加，对于十二指肠良性肿瘤，内镜下十二指肠乳头切除术已经成为主要治疗手段[1]。内镜下十二指肠乳头切除术可采用圈套式乳头切除术(endoscopic snare papillectomy，ESP)、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)及内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)等3种方法。其中ESP及EMR的主要区别在于EMR增加了黏膜下注射步骤，在临床操作过程中使用哪种术式较难抉择。本研究回顾性分析了2010年5月～2018年12月在海军军医大学第一附属医院就诊的十二指肠乳头病变患者，对比两种术式的安全性和有效性，希望给临床选择提供有益的帮助。

资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2010年5月～2019年10月于海军军医大学第一附属医院消化内科行内镜下十二指肠摘除术的89例患者临床资料，根据手术方式不同，分为ESP组36例和EMR组53例。内镜治疗前，排除导管内浸润性病变及凝血功能异常、血小板计数低于80×109/L等内镜治疗禁忌证。

2.手术方法：所有患者由具有10年以上内镜操作经验医生，在静脉镇静或全身麻醉下行十二指肠乳头切除术。使用治疗性十二指肠镜(Olympus TJF260型)完成。根据病变情况，由术者决定采用不同的内镜下治疗方法。ESP组使用内镜窄带成像术(narrow band imaging，NBI)判断病变范围，不进行黏膜下注射，直接应用圈套器将病变整块或分次切除。EMR组：NBI判断病变范围，病变周围黏膜下使用埃尔顿注射针多点注射0.9%氯化钠注射液、肾上腺素(1∶10000)和靛蓝胭脂红的混合溶液，待黏膜隆起后，应用圈套器(2.5cm×5.5cm, Cook MedicalTM)切除病变。术后行内镜止血(肾上腺素注射、内镜电凝、止血夹)治疗，根据病变情况部分病变行胆胰管支架(5F，单猪尾，Cook MedicaTM)预防术后急性胰腺炎。

3.统计学方法：采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析，采用χ2检验、Fisher精确检验、秩和检验等相关统计方法,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.基线资料：89例患者资料根据有无黏膜下注射分为ESP组36例和EMR组53例。其中ESP组男性17例，女性19例，患者平均年龄54.7±11.8岁；EMR组男性33例，女性20例，患者平均年龄57.3±10.3岁。两组患者性别、年龄、胆红素、碱性磷酸酶、γ-GT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前肿瘤标志物CA199水平(ESP 8.98±11.76 vs EMR 18.02±29.86)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ESP平均手术时间84.2±56.79min，EMR平均手术时间71.3±44.92min，差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组患者临床基本情况

2.术前评估：所有患者均经胃镜或十二指肠镜检查发现十二指肠乳头病变。使用相关影像学检查，排除术前已存在周围淋巴结转移或侵犯胰胆管者。并在内镜下切除前接受EUS(43/89，48.3%)或MRCP(22/89，24.7%)或EUS和MRCP(24/89，27%)联合检查。89例研究对象病变均局限于黏膜，无导管内浸润生长。

3.操作情况及术后并发症：89例患者中84例采取整块式切除术(ESP=33，EMR=51)。根据病变特点及术后创面情况，16/33的ESP患者及21/51的EMR组患者置入胆胰管支架。其中，15例ESP患者和19例EMR患者置入胰管支架，1例ESP患者和1例EMR患者置入胆管支架，1例EMR患者同时置入胆管、胰管支架。研究期间无患者死亡。术后发生急性胰腺炎2例(ESP=1，EMR=1)、胃肠道出血11例(ESP=5，EMR=6)、术后感染1例(EMR组)。无穿孔、胆管炎和乳头状狭窄发生。术后高淀粉酶血症(血淀粉酶>200U/L)共28例(ESP=14，EMR=14)。两种手术方法的术后胰腺炎(2.8% vs 1.9%，P>0.05)、出血(13.9% vs 11.3%，P>0.05)、高淀粉酶血症(38.9% vs 26.4%，P>0.05)发生率比较，差异无统计学意义。2例急性胰腺炎患者未行胰腺支架置入术。所有有并发症的患者均经相关药物及内镜下止血等内科治疗后好转出院(表2)。

表2 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

4.术后病理：89例壶腹肿瘤患者，其中息肉19例(21.6%)，管状腺瘤12例(13.6%)，低级别上皮内瘤变40例(45.5%)，高级别上皮内瘤变14例(15.9%)，腺癌2例(2.3%)，神经内分泌肿瘤1例(1.1%)。两组患者术后病理构成情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

5.随访：对89例行内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术患者，进行为期1年的随访。在1年随访期间，89例患者中有17例(ESP=5，13.9%；EMR=12，22.6%；P>0.05)在切除部位发现复发性腺瘤组织。术后复发患者中，15例再次行ESP或EMR等内镜下治疗，2例行外科手术(保留胃幽门的十二指肠切除术)治疗。

讨 论

对于病变局限于十二指肠乳头，无导管内浸润的良性十二指肠乳头病变，可首先考虑内镜下十二指肠乳头切除术[1～3]。本研究显示，所有入选患者的良性乳头状肿瘤均被完全切除，84例(94.38%)患者实现了内镜下整体切除。有研究发现，EMR通过更彻底地切除黏膜肌层，术后复发率较低(0～8%)[4]。是否应常规在内镜下切除术前用0.9%氯化钠注射液联合肾上腺素或亚甲蓝进行黏膜下注射是有争议的[1,5,6]。肾上腺素和亚甲蓝的联合应用有助于减少出血，使切缘更清晰，并减少并发症[7,8]。本研究结果显示，与EMR切除组比较，两组术后出血率比较差异无统计学意义(ESP 13% vs EMR 11.3%，P>0.05)，即EMR不能降低出血风险。

内镜乳头状切除术后的总并发症率约为15.7%，包括胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎和乳头状狭窄[9～11]。最严重的并发症是穿孔(0～4%)、胰腺炎(0～25%)和延迟出血(0～25%)[8,12]。此外，术后高淀粉酶发生率约为31.5%。手术相关病死率非常低(0～0.3%)[13]。先前发表的研究已经证明了，胰管支架置入可以显著降低胰腺炎的风险[14～16]。本研究中轻度急性胰腺炎2例(ESP 2.8%，EMR 1.9%)，两名急性胰腺炎患者没有放置胰管支架。消化道出血11例(ESP 13.9%，EMR 11.3%)，高淀粉酶血症28例(ESP 38.9%，EMR 26.4%)。无穿孔、胆管炎和乳头状狭窄。11例第1次手术后胃肠道出血患者，均行内镜止血。两组患者胰腺炎(2.8% vs 1.9%，P>0.05)、出血率(13.9% vs 11.3%，P>0.05)、术后高淀粉酶血症(38.9% vs 26.4%，P>0.05)发生率比较，差异无统计学意义。

有研究表明，尽管完全切除十二指肠乳头病变，内镜下乳头切除术后腺瘤复发率仍较高(0～30%)[17,18]。在本研究中，术后组织学结果为息肉19例(21.6%)，管状腺瘤12例(13.6%)，低级别上皮内瘤变40例(45.5%)，高级别上皮内瘤变14例(15.9%)，腺癌2例(2.3%)，神经内分泌肿瘤1例(1.1%)。随访1年后复发的风险为13.9%(ESP)和22.6%(EMR)。其中2例腺癌患者术后病理示基底切缘阴性，未追加外科手术，密切随访过程中未出现复发。笔者推测，只要切除充分，切除边缘阴性，ESP可能和较低的复发率有关。但同时也看到，两组患者CA199水平比较差异有统计学意义，虽然两组患者术后病理组成结构比较差异无统计学意义，但细微的乳头病变形态差异是否影响术者的临床决策，使得一部分胃镜下判断恶性程度较大、复发率较高的病变采取EMR方式切除，从而使得EMR较ESP组产生更高的复发率。但本研究为回顾性分析且随访时间较短，有一定局限性，研究结论需要通过前瞻性实验设计和更长期随访来验证。

综上所述，内镜下乳头切除术是一种治疗十二指肠良性病变安全有效的方法，ESP与EMR在手术并发症发生方面差异无统计学意义，但似乎ESP术与更低的复发率相关。由于十二指肠壶腹部解剖特殊性和手术并发症的较高风险性，内镜下十二指肠乳头切除术建议在区域大型内镜中心由有丰富内镜治疗经验的内镜医生实施操作。