两种入路开放复位内固定距骨颈骨折的比较

冯延冰，李春雷，李 刚，马胜利

（1.南阳市中心医院1a：创伤科，1b：神经康复科，1c：骨二科，河南南阳473009；2.郑州大学第一附属医院急诊外科，河南郑州450052）

近年来，距骨颈骨折的发病率逐年升高，其常见病因包括交通伤、坠落伤等。距骨颈骨折的发病具有进展严重、不良反应多的临床特征，需要早期诊断并及时复位、固定，进而规避创伤性关节炎、愈合不良等不良反应的产生［1］。HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折在临床较常见，需积极采取手术纠治，既要做到对骨折的精确复位、固定，又要尽可能保留距骨血液供应。传统手术采用非截骨入路，存在对骨折的暴露不足、难以完成解剖复位等缺陷，术后不良反应的发生率亦较高，需要及时改善治疗方式［2］。近年来经内踝截骨入路常被用于距骨颈骨折的治疗，但目前尚缺乏关于距骨颈骨折术式选择的明确可行的临床指南［3］。本次研究在HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折的患者中采用经内踝截骨入路治疗，旨在为临床提供科学合理的指导，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折；（2）具有手术的耐受性及适应证；（3）所有患者及家属均行术前沟通，根据自身意愿和实际病情接受手术方式，并签署知情同意书。

排除标准：（1）有踝部骨关节病史、畸形史或手术史；（2）开放性骨折；（3）因身体条件无法耐受手术。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年7月～2019年7月本院收治的距骨骨折患者，共42例HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，两组患者术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、损伤至手术时间和受伤原因的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

截骨组：行经内踝截骨入路开放复位内固定。患者取仰卧位，于踝内侧行7～9 cm长度的手术切口，显露内踝，于内踝尖上3～5 cm处行内踝部位横向截骨，以三角韧带为轴将内踝部进行翻转，充分显露距骨颈、距骨体及关节内侧面，暴露过程中不干扰邻近韧带组织。清除血肿和游离碎骨片，修整骨折端及关节面，将距骨颈骨折精准复位，用2枚克氏针固定，再增加2枚可吸收螺钉实施内固定。如有骨缺损，必要时切取胫骨松质骨，植骨于骨缺损处。解剖复位截骨的内踝骨块，用可吸收螺钉固定。术后利用石膏托固定6周左右，依据愈合进程行功能锻炼。

非截骨组：经非截骨入路开放复位内固定。患者取仰卧位，选取前内侧切口，即从胫前肌腱及胫后肌腱间入路。于胫前肌、胫后肌间暴露距骨颈、距骨体，操作中应注意对胫后肌血管及神经的保护，对碎骨块及软组织进行清理。必要在距骨前外侧行弧状切口，暴露距骨颈外侧以辅助复位和固定操作。术后利用石膏托固定6周左右，依据愈合进程行功能锻炼。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。记录下地行走时间、完全负重活动时间，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、踝背伸-跖屈和足内翻-外翻活动度（range of motion,ROM），以及美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Soci⁃ety,AOFAS）踝-后足评分评价临床结果。行影像检查，骨折复位分级如下，优：骨折解剖复位，胫距、距舟、距跟关节完全匹配；良：骨折移位＜3 mm，胫距、距舟、距跟关节完全匹配；可：骨折移位3～4 mm，胫距、距舟、距跟关节不完全匹配；差：骨折移位≥4 mm，胫距、距舟、距跟关节半脱位或脱位。观察骨折愈合、创伤性关节炎和距骨坏死的发生情况。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 26.0统计学分析软件。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组手术均顺利完成，术中均未发生血管、神经损伤等并发症。两组患者围手术期资料见表2，截骨组手术时间、术中出血量、切口总长度和住院时间均显著优于非截骨组（P＜0.05）。截骨组22例中，切口甲级愈合9例，乙级愈合8例，丙级愈合5例；非截骨组20例中，切口甲级愈合4例，乙级愈合6例，丙级愈合10例；两组差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）术中出血量（m l）切口总长度（c m）住院时间（d）截骨组（n=6 2）6 8.3 7±9.4 5 9 7.5 8±1 3.0 5 2.3 1±0.8 5 1 4.4 5±3.1 7非截骨组（n=5 8）1 0 3.5 7±1 1.4 9 2 0 8.3 7±1 6.2 5 4.8 9±1.3 5 2 6.7 6±5.2 3 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

两组患者均未发生深部感染、症状性血栓等早期严重并发症。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～32个月，平均（15.52±3.41）个月。两组患者随访资料见表3，截骨组恢复下地行走和完全负重时间显著早于非截骨组（P＜0.05）。随时间推移，两组患者VAS评分显著下降（P＜0.05），踝背伸-跖屈ROM、足内翻-外翻ROM和AOFAS评分均显著增加（P＜0.05）。术后3个月时，两组间VAS评分、踝背伸-跖屈ROM、踝内翻-外翻ROM和AOFAS评分的差异均无统计学意义（P＜0.05），而术后6个月和末次随访时，截骨组VAS评分、踝背伸-跖屈ROM、踝内翻-外翻ROM和AOFAS评分均显著优于非截骨组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标下地行走时间（d）完全负重时间（周）V A S评分（分）0.1 1 6＜0.0 0 1＜0.0 0 1非截骨组（n=2 0）2 5.5 3±5.1 2 1 7.5 3±5.3 8 7.6 4±1.3 8 4.5 2±0.9 1 3.5 3±0.6 8＜0.0 0 1 8.2 6±2.7 3 1 0.6 7±1.5 3 1 3.8 4±1.0 7＜0.0 0 1 9.4 4±1.4 7 1 1.8 5±1.8 4 1 3.3 9±2.4 6＜0.0 0 1 5 8.3 8±8.1 3 6 8.3 8±9.5 7 7 8.4 8±1 0.2 8＜0.0 0 1踝背伸-跖屈R O M（°）足内翻-外翻R O M（°）0.1 0 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1术后3个月术后6个月末次随访P值术后3个月术后6个月末次随访P值术后3个月术后6个月末次随访P值术后3个月术后6个月末次随访P值A O F A S评分（分）截骨组（n=2 2）1 3.3 4±3.2 8 9.3 6±3.0 1 7.8 1±1.2 1 3.2 5±0.7 6 2.2 8±0.5 2＜0.0 0 1 8.4 2±2.9 4 1 2.2 5±1.4 6 1 5.0 3±1.2 3＜0.0 0 1 9.5 1±1.5 4 1 3.4 8±1.9 3 1 7.5 7±2.4 7＜0.0 0 1 5 6.8 5±8.2 5 7 7.3 9±9.1 0 9 2.3 4±1 1.3 8＜0.0 0 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 0 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 8 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1

随访过程中，两组患者均未发生再损伤，均无翻修手术者。末次随访时，截骨组22例中，16例完全无痛，4例行走时轻度疼痛，2例明显疼痛；13例行走正常，无跛行，6例轻度跛行，3例明显跛行；15例下蹲活动正常，7例下蹲活动轻度受限；18例恢复伤前运动和劳动能力，4例未恢复至伤前运动劳动能力水平。非截骨组20例中，6例完全无痛，8例行走时轻度疼痛，6例明显疼痛；6例行走正常、无跛行，4例轻度跛行，3例明显跛行，7例扶拐行走；8例下蹲活动正常，5例下蹲活动轻度受限；7例下蹲活动明显受限；12例恢复伤前运动和劳动能力，8例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

影像测量结果见表4，术后影像显示截骨组骨折复位质量显著优于非截骨组，复位优良率分别为截骨组60/62（96.77%），非截骨组为43/58（74.14%），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。至末次随访时两组均达到骨愈合，截骨组骨折愈合时间显著早于非截骨组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像测量结果［例（%）］与比较

至末次随访时，截骨组4例表现为距骨缺血改变，2例出现创伤性关节炎改变；非截骨组7例表现距骨缺血改变，5例出现创伤性关节炎改变；不良影像改变发生率分别为截骨组6/62（9.68%），非截骨组12/58（20.69%），两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。截骨组典型影像见图1。

图1 患者，男，56岁，因交通伤致左足肿痛、活动障碍3 h后入院，确诊为左距骨颈HawkinsⅡ型骨折，采用经内踝截骨入路开放复位内固定术治疗 1a,1b:术前侧位X线片显示距骨颈HawkinsⅡ型骨折 1c,1d:术后正侧位X线片提示骨折解剖复位，胫距、距舟和距跟关节完全匹配 1e,1f:术后12个月X线片示骨折完全愈合，未见距骨坏死或创伤性关节炎改变

3 讨论

内踝截骨指在非负重部位的关节面，将内踝整复、固定后行解剖复位及坚固固定，有利于规避内踝相关不良反应的发生［4、5］。通常认为内踝骨折的治疗适应证包括存在距骨体骨折的HawekinsⅡ型距骨颈骨折、Ⅲ型及以上的复杂性距骨颈骨折及出现移位的距骨颈骨折［6］。

本次研究中，截骨组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间等围手术期指标均明显低于非截骨组（P＜0.05）。截骨组患者的感染、距骨缺血坏死、创伤性关节炎及畸形愈合等不良反应发生率明显低于非截骨组（P＜0.05）。因此，经内踝截骨入路具有较好的安全优势，验证了Huynh等［7］的研究结果。分析原因在于经内踝截骨入路可降低手术对距骨邻近韧带组织的干扰，保留距骨体的有效血液供应；此外，经内踝截骨入路可有效显示距舟韧带的准确部位，进而保护其生理结构并进行修复［8］。

比较两组患者的疼痛评分、活动度及功能评分，结果表明：末次随访时，截骨组患者的疼痛评分、活动度及功能评分改善均明显优于非截骨组（P＜0.05）。截骨组患者的骨折复位质量优良率明显优于非截骨组（P＜0.05）。Zwiers等［9］采用内踝截骨术治疗距骨颈骨折，术中可对距骨颈及距骨体进行充分暴露，促进骨折的解剖复位，具有较好的临床疗效，且可有效降低并发症发生率，与本次研究结果一致。分析原因在于内踝截骨入路存在以下应用优势［10～12］：（1）经内踝截骨入路可清晰、有效地暴露距骨体的顶部、内侧面及距下关节，有利于关节面的有效复位及内固定；（2）距骨塌陷后不可避免的产生骨缺损，经内踝截骨入路可提升骨缺损后的植骨效率；（3）手术过程中可直接评估复位效果并及时调整；此外还有利于对距跟、距舟关节内侧面的暴露及矫形操作。

本次研究的局限性：（1）样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，在HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折的患者中应用经内踝截骨入路具有安全、高效、低创的应用优势，在恢复踝关节功能、缓解疼痛症状及促进骨折愈合等方面疗效满意；此外经内踝截骨入路可有效规避手术创伤对康复的影响，降低不良反应事件的发生率。