镜下袢钢板与开放钩钢板治疗肩锁关节脱位的比较

朱圣旺，覃 志，韦钧译，石泽锋，李书振*

（1.广西中医药大学研究生院，广西南宁530000；2.广西壮族自治区人民医院骨科，广西南宁530000）

肩锁关节脱位约占肩关节损伤的9%～12%，且常发生于爱好运动的年轻成年人，每年发病率约为3～4/10万人［1］。肩锁关节脱位常与肩锁韧带和喙锁韧带损伤相关，临床上主要表现为肩关节活动受限，疼痛明显，严重影响日常生活，因此需要有效的治疗方法。目前临床常采用Rockwood分型，主要根据肩锁关节脱位程度和方向来分型并提供指导治疗策略［2］。其I型和II型通过短期保守治疗有效，Ⅲ型保守治疗和手术治疗仍存在争议，而对于Ⅲ型以上通常提倡手术治疗，以恢复肩锁关节水平和垂直方向的稳定性［2］。

临床上存在多种手术方法用于治疗急性肩锁关节脱位，开放钩钢板技术具有符合锁骨关节的局部解剖特点和生物力学特性，常作为治疗急性肩锁关节脱位的首选方式。其手术技术简单，对于恢复肩锁关节脱位具有良好的临床疗效，但同时存在肩峰下撞击、肩袖损伤、骨侵蚀等并发症情况［3，4］。因此近年来学者们开始关注其他手术技术的应用。镜下袢钢板技术是采用微创方式固定肩锁关节和增强喙锁韧带，理论上有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、并发症少等优势［5］。目前镜下袢钢板与开放钩钢板固定技术是应用最广泛的两种外科技术，然而对两种手术选择还存在很大争议［6,7］。本研究回顾性分析2016年3月～2019年3月本院治疗的急性肩锁关节脱位患者的临床资料，比较两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合RockwoodⅢ型以上肩锁关节脱位；（2）单侧急性肩锁关节脱位，创伤后2周以内；（3）年龄18～45岁；（4）无骨代谢性疾病、严重骨质疏松症或骨肿瘤。

排除标准：（1）开放性肩锁关节脱位；（2）既往有肩部外伤或手术史；（3）合并神经或血管损伤；（4）合并严重的内科疾病及上肢血液循环障碍。（4）临床资料不完善者，随访少于12个月。

1.2 一般资料

2016年3月～2019年3月，共62例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。两组患者基线资料见表1，两组患者在性别、年龄、BMI、手术侧、Rockwood分型、受伤至手术时间方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

袢钢板组：患者采用全身麻醉，侧卧体位患侧上肢外展牵引，标记笔画出肩部骨性体表标记及入路。建立肩关节后方入路，置入关节镜检查关节内有无合并伤。建立前上入路置入刨刀及射频打开肩袖间隙，显露喙突下表面。以肩锁关节内侧约3 cm处为中心，做长约2 cm的切口，显露锁骨上表面。采用前交叉韧带重建胫骨定位器（Smith&Nephew,Andover,MA）从前上入路置入，按压锁骨远端复位肩锁关节并确保喙突基底部的位置，先2.4 mm导针钻孔后4.5 mm的空心钻钻取骨隧道，沿空心钻内引入1根牵引线并移除空心钻。将带有2根（4股）Ultrabraid缝线（Smith&Nephew,Andover,MA）的Endobutton带袢钢板（Smith&Nephew,Andover,MA）从前上入路经牵引线引入置于喙突下，4股Ultrabraid缝线从锁骨骨隧道引出，调整Endobutton钢板位置，将4股缝线尾端分别穿过另一个Endubutton钢板中间两孔，按压锁骨远端使其复位后缝线打结固定，C形臂X线机透视确认肩锁关节复位对位良好后缝合各切口。

钩钢板组：采用颈丛神经阻滞或全身麻醉，取仰卧位，做1个长约8 cm绕肩峰弧形切口，切口于锁骨中外1/3处至肩峰。充分解剖暴露肩峰、肩锁关节和锁骨远端，清理关节内组织。按压锁骨远端复位肩锁关节后克氏针临时固定，用模具测量钢板所需长度和钢板预弯程度。将满足复位要求的钢板钩突插入肩锁关节后方肩峰下，然后用皮质螺钉或锁定螺钉将钢板固定在锁骨外侧。C形臂X线机透视确认肩锁关节复位对位良好后缝合切口。术后1年，取出锁骨钩钢板。

术后两组患者使用前臂吊带固定6周。术后早期加强肘部、腕部活动。术后第1周，钩钢板组进行肩关节被动外展90°以内的活动，3周后进行肩关节被动外展90°以上的活动。两组患者均从术后1周开始进行被动钟摆训练，第6周后逐步行提升主动活动的锻炼。当患者达到无痛下被动和主动的正常活动范围，可开始进行肌力锻炼以稳定肩关节。两组患者在4～6个月内避免接触性运动或激烈活动，12～14周后可重返工作岗位。

1.4 观察指标

记录围手术期资料；采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Constant评分评价临床效果；行患肩正位X线片检查，测量肩锁关节间隙和喙锁间距。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均未发生血管、神经损伤、骨折等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。袢钢板组切口长度、术中出血量、术后住院时间均小于钩钢板组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但两组在手术时间方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术切口均一期愈合，无深部感染及皮肤坏死情况发生。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值切口长度（c m）手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后住院时间（d）袢钢板组（n=3 1）2.3 9±0.2 5 4 4.0 2±4.5 5 3 9.9 1±5.8 3 4.6 1±0.3 7钩钢板组（n=3 1）8.0 3±0.5 8 4 7.0 1±4.9 2 6 9.2 7±8.1 3 5.8 9±0.5 8＜0.0 0 1 0.1 7 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 随访结果

62例获得12个月以上随访。随访过程中，钩钢板组2例患者术后出现肩峰下撞击痛，活动明显受限，经内固定物取出后好转。袢钢板组无不良事件。

两组患者的VAS和Constant评分结果见表3。随时间推移，两组患者的VAS评分均显著减少，而Constant评分均显著增加，不同时间点差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前两组VAS评分、Constan评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月和1年袢钢板组VAS、Constant评分均优于钩钢板组（P＜0.05）。

表3 两组患者不同时间点VAS评分和Constant评分结果（分，±s）与比较

表3 两组患者不同时间点VAS评分和Constant评分结果（分，±s）与比较

C o n s t a n t评分0.6 0 4 0.0 0 9 0.0 2 3术后1年P值术前术后6个月术后1年P值0.8 9±0.2 4＜0.0 0 1 2 7.2 6±5.0 1 7 8.1 5±3.0 5 9 0.6 7±2.5 1＜0.0 0 1 1.4 3±0.5 8＜0.0 0 1 2 6.0 9±4.9 1 7 3.7 8±3.6 2 8 6.9 8±3.8 5＜0.0 0 1 0.0 1 4

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4，与术前相比，术后1年两组患者肩锁关节间隙和喙锁间距均显著减少（P＜0.05）。术前及术后1年两组肩锁关节间隙和喙锁间距的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，两组患者内固定物在位，无松动、断裂。两组典型病例影像见图1

图1 患者，女，44岁，因外伤致左侧肩锁关节脱位（Rockwood分型Ⅲ型），行镜下袢钢板技术治疗 1a:术前正位X线片示锁骨远端上抬，肩锁关节间隙和喙锁间距增宽 1b:术后正位X线片示左肩锁关节复位良好

表4 两组患者术前和术后1年影像测量结果（mm，±s）与比较

表4 两组患者术前和术后1年影像测量结果（mm，±s）与比较

指标时间点袢钢板组（n=3 1）钩钢板组（n=3 1）P值肩锁关节间隙喙锁间距术前术后1年P值术前术后1年P值0.7 6 3 0.3 0 6 9.1 1±1.4 8 5.0 8±0.3 5＜0.0 0 1 2 3.4 3±2.5 8 1 1.5 1±1.3 5＜0.0 0 1 8.9 1±1.2 4 5.4 4±0.4 5＜0.0 0 1 2 3.0 9±2.3 8 1 2.2 3±1.6 8＜0.0 0 1 0.7 4 8 0.0 6 2

图2 患者，男，37岁，因车祸致右侧肩锁关节脱位（Rockwood分型Ⅲ型），行开放钩钢板技术治疗 2a:术前正位X线片示锁骨远端上抬，肩锁关节间隙和喙锁间距增宽 2b:术后正位X线片示右肩锁关节复位良好

3 讨论

急性肩锁关节脱位是一种常见的运动损伤，在急性情况下肩锁韧带和喙锁韧带仍有愈合的可能，外科手术技术旨在对齐撕裂韧带的末端，以促进韧带愈合，恢复肩锁关节的稳定性。镜下袢钢板固定技术是微创手术方式，理论上具备创伤小、出血量少、疼痛轻及术后肩关节功能恢复更快、更好的优势，因此近年来受到关注。本研究结果证实，与钩钢板组比较，袢钢板组在切口长度、术中出血量、住院时间有显著优势，这与目前大多数研究的结果相似［8,9］。作者认为袢钢板组是基于微创理念，术中减少对血管和组织的损伤，而钩钢板组由于术中需要大面积暴露锁骨和喙突，三角肌止点的部分松解和广泛的软组织剥离会导致术中出血量大，影响术后恢复。

本研究对两组患者术后6个月和1年VAS和Constant评分进行比较，结果证实，随时间推移，两组患者的VAS评分均显著减少，Constant评分均显著增加。术后6个月和1年袢钢板组VAS、Constant评分均优于钩钢板组。基于此结果，作者认为钩钢板内固定可能对肩关节功能造成一定的影响，由于钩钢板置入导致肩部疼痛加重和肩部活动度下降所致。本研究随访中钩钢板组2例患者出现肩峰下撞击症而取出钢板后患肩功能明显改善，说明钩钢板与肩功能障碍有密切关系。此外，镜下袢钢板固定技术还具有早期活动、更快康复以及不需要取出内固定的优点，而开放钩钢板固定技术需要二次手术取钩钢板，可能会延迟康复过程和影响临床结果。在严重肩锁关节脱位患者中可能出现肩关节内伴随损伤，在目前的研究中，关节内病变的发生率在20%～24.1%之间［10,11］。如术前不进行MRI检查，肩部疼痛的患者很难做出明确诊断。在镜下可以使关节腔内病变得到准确的诊断和必要的治疗，而钩钢板固定难于发现关节内病变可能是导致VAS和Constant评分相对劣势的一个潜在原因。

肩锁关节间隙和喙锁间距主要评估肩锁关节水平和垂直稳定性，同时反映脱位程度的严重性。本研究通过分析术前及术后1年肩锁关节间隙和喙锁间距，结果显示：与术前相比，术后1年两组患者肩锁关节间隙和喙锁间距均显著减少，而术前及术后1年两组肩锁关节间隙和喙锁间距差异均无统计学意义。作者认为主要原因：（1）镜下袢钢板固定技术治疗肩锁关节脱位主要针对喙锁韧带的解剖修复并进行悬吊约束。生物力学研究表明袢钢板对喙锁韧带复合体的解剖重建与原始韧带相比，可承受同等甚至更大的拉力［12］。与钩钢板固定技术一样，术后在水平和垂直平面上的稳定性显著提高［13］；（2）本研究纳入急性肩锁关节脱位患者并在脱位后2周内进行手术治疗，在此期间肩锁韧带和喙锁韧带有足够的愈合潜力稳定肩锁关节［14］。

综上所述，镜下袢钢板固定技术为一种微创技术，与开放钩钢板技术相比，具有切口小、失血量少、术后疼痛轻等优势，其术后早期肩关节功能恢复更好更快，是治疗急性RockwoodⅢ型以上肩锁关节脱位很好的选择。