双隧道弹性固定下胫腓联合损伤

张如意，云 才，苏 鹏，杨 涛，张 易，朱建华，刘 峰，张立超

（首都医科大学石景山教学医院，北京市石景山医院骨科北京100043）

关键字：下胫腓联合损伤，弹性固定，Endobutton钢板，双隧道技术

下胫腓联合作为维持踝关节稳定的重要解剖结构，在踝关节损伤中常常受累。其中踝关节骨折的患者约有10%合并有需要手术治疗的下胫腓联合损伤；在需要手术治疗的踝关节骨折患者中，下胫腓联合损伤的发生率翻倍增加；而在喜爱运动的踝关节损伤人群中，其损伤的比例可高达74%［1,2］。一直以来，下胫腓螺钉被认为是治疗下胫腓联合损伤的标准方法，但其并发症（复位不良、断钉、二次手术、复位丢失等）的发生率始终未见降低［3,4］。随着对踝关节解剖和生物力学的研究不断深入，越来越多的创伤骨科医生认识到弹性固定更符合下胫腓联合微动的生物力学特点，且可以避免刚性固定（下胫腓螺钉固定）的部分并发症［5,6］。弹性固定方式也就逐渐被临床医生和患者接纳。目前对新鲜下胫腓联合损伤的弹性固定多采用Endobutton和Suture button，但操作过程中单一的骨隧道方向与既往的螺钉固定方向一致，且固定强度和复位优良率欠佳［7，8］。本院创伤骨科2017年6月～2019年6月采用双束双隧道立体仿生弹性固定方法治疗13例下胫腓联合完全损伤的患者，现将其操作方法和早期治疗效果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

入院后完善影像学检查，包括X线片和CT扫描，判断下胫腓联合损伤的程度（图1a）。并根据骨折脱位情况决定是否行术前跟骨牵引，以便于脱位的纠正和软组织肿胀的消退。

1.2 麻醉与体位

一般采用连续硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，患侧臀部垫高15°左右。

1.3 手术操作

首先对外踝骨折进行解剖复位和钢板螺钉坚强内固定，常规采用前外侧钢板，合并的内踝骨折行解剖复位拉力螺钉固定。然后通过Hook试验和外踝旋转试验，再次确认下胫腓联合损伤程度。规划双束双通道立体弹性固定方式（图1b）。将下胫腓联合解剖复位并用C型钳维持复位，然后透视确认复位满意（图1c）。采用定位导向器和4.0 mm钻头创建骨隧道（图1d），其中下胫腓前联合的前上方骨隧道起自腓骨外侧缘偏后或腓骨钢板的后侧、胫距关节近端3.0 cm，指向胫骨内侧前缘，并与胫距关节面向近端成角15°；而下胫腓后联合的后方骨隧道起自腓骨外侧缘偏后、胫距关节近端2.5 cm，指向胫骨内侧后缘，并与胫距关节面平行（图1b）。取3枚四孔的Endo⁃button钢板减掉线环，用Endobutton钢板固定系统内自带的2根不同颜色的Ethibond缝线同时穿过腓侧Endobutton钢板偏一端的两个孔中备用，再取另外2根不同颜色的Ethibond缝线穿过胫侧后方Endobutton钢板中间的两个孔备用。分别由腓侧将不同颜色的2根（4股）Ethibond缝线穿过前、后两个骨隧道，将在胫侧后方将2根不同颜色的Ethibond缝线穿过En⁃dobutton钢板中间的两个孔中，而在腓侧将另外2根不同颜色的Ethibond缝线穿过Endobutton钢板近端的两个孔中。收紧Ethibond缝线，使腓侧板、胫前侧板和胫后板完全贴紧相应皮质骨（图1e），休息位时将同颜色的Ethibond缝线分别打结（SMC结），其中前联合的线结打在腓侧，后联合的线结打在胫侧。透视见钢板螺钉及Endobutton钢板位置满意后逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后常规给予对症、消肿等处理，根据每个患者的骨折类型和程度进行个体化康复锻炼。通常自术后第2 d开始，每天被动活动踝关节1～2次（极限全程运动），并配合主动屈伸功能锻炼，自术后4～6周开始部分负重功能锻炼，至术后8～12周逐渐改为完全负重。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组患者13例，男8例，女5例，年龄25～55岁，平均年龄（37.82±9.17）岁，体重51～83 kg，平均（65.71±9.34）kg，所有患者均为单侧致伤，左侧5例，右侧8例；均为闭合性踝关节骨折；致伤原因：扭伤8例，交通伤3例，坠落伤2例。损伤类型（Lauge-Hansen分型）：旋后外旋型7例，旋前外展型2例，旋前外旋型4例；手术时间为伤后1～6 d，平均（3.41±1.82）d。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

13例手术均顺利完成，单纯弹性固定操作的手术时间（36.43±9.27）min，术中出血量（49.64±7.92）ml，下地部分负重时间（4.62±1.39）周，完全负重时间（11.28±3.77）周。其中单纯弹性固定操作的时间随着技术不断熟练后，期逐渐缩短至20 min左右。

术后随访 11～18个月，平均（14.37±5.63）个月。所有患者在骨折内固定取出之前，无需对下胫腓联合的固定装置提前取出。1例患者因腓侧线结反应，术后3个月时局麻去除线结。术后X线片和CT显示：下胫腓联合均达到解剖复位（图1f），后期未发现弹性固定装置松动，且长期负重后未发现复位丢失。术后对踝关节功能进行节段性康复，末次随访时，患侧与健侧的踝关节活动度ROM，包括屈伸、内翻、外翻的差异均无统计学意义（P＞0.05）；AO⁃FAS评分平均（88.76±3.15）分；Mazur评级情况优9例，良3例，可1例，优良率92.31%。部分患者于术后12个月以上，取出内固定物，内固定物完整（图1g），取出后下胫腓联合复位无丢失（图1h）。

图1 患者，男，39岁，右踝部骨折，下胫腓分离，采用双束双隧道立体弹性固定方法重建下胫腓联合 1a:术前X线片示踝关节骨折伴脱位，下胫腓联合分离 1b:双束双隧道示意图，红色箭头为前方骨隧道方向，黄色箭头为后方骨隧道方向1c,1d:将下胫腓联合解剖复位并用C型钳维持复位，采用定位导向器精准建立骨隧道，透视下见骨隧道位置方向良好，红色箭头所指的前方骨隧道已建立，黄色箭头所指的后方骨隧道已精准定位 1e:Endobutton钢板系统置入 1f:术后X线片示骨折脱位复位满意，内固定物位置均良好 1g:术后14个月取出的内固定物外观 1h:术后14个月取出内固定后X线片示骨折完全愈合，下胫腓联合复位无丢失

3 讨论

下胫腓联合韧带复合体中的前韧带自胫骨前结节止于腓骨下端前侧，与水平面成约35°夹角；下胫腓后韧带自胫骨后结节斜形止于腓骨远端后面，与水平面成约20°夹角。Xu等［9］的尸体研究发现：下距腓前韧带与水平面成角31°±4°，下距腓后韧带与水平面成角 18°±2°。Ogilvie-Harris等［10］的生物力学研究发现，在抵抗2 mm的分离力方面，下胫腓前韧带贡献35%，骨间韧带贡献22%，后韧带浅层贡献9%，后韧带深层（横韧带）贡献33%。下胫腓联合的解剖结构和生物力学研究提示，同时重建下胫腓前、后韧带的功能至关重要。而且吴伟峰等［11］研究发现下胫腓前韧带重建方向越接近解剖方向，其力学优势越明显。因此，本研究采用双束双隧道立体仿生弹性固定方法重建下胫腓联合时，下胫腓前联合的前上方骨隧道位于胫距关节近端3.0 cm，与胫距关节面向近端成角15°；后方骨隧道位于胫距关节近端2.5 cm，与胫距关节面平行。最大限度上仿生重建了下胫腓联合的功能。

双束双隧道立体仿生弹性固定方法最大限度的解剖重建了下胫腓联合的功能，理论上避免了单束单隧道无法控制下胫腓联合前后位移的劣势，也避免了现有双束双隧道在下胫腓联合上下位移的弊端。尽管Arthrex公司推荐双束固定下胫腓联合，但目前技术中两条隧道要不前后成角位于同一横断面，要不远近端相互平行［12，13］，没有很好的模拟下胫腓联合前后韧带的解剖功能。采用SMC“211”打结方法便于收紧线结，且线结牢固；腓侧的线结放在腓骨的外后方，并与后方的腱性组织缝合，减少了线结反应的发生率［14］。在下地负重时间方面，本组患者平均为4.62周，明显优于文献报道的螺钉固定方法，但尚需相关的生物力学试验验证。另外，采用3枚Endobut⁃ton小钢板双束双隧道弹性固定方法，费用低于4枚可吸收锚钉和2套锁扣带袢钢板（Tightrope）［15］。

总之，双束双隧道立体仿生弹性固定方法很好的重建了下胫腓联合的解剖和生物力学功能，具有操作简便，对软组织刺激小，无需提前取出的优势；初步临床效果满意，为临床治疗下胫腓联合损伤提供了新的思路。