早期颅骨修补术联合侧脑室-腹腔分流术治疗重型颅脑损伤术后伴脑积水患者的临床疗效

河南省郏县人民医院（467100）郭亚辉

手术或骨瓣减压术可有效降低重型颅脑损伤（Severe craniocerebral injury，SCCI）患者颅内压，并使病死风险降低，感染及蛛网膜下腔出血等并发症是该类患者术后常见并发症，加重脑积水症状，严重者甚至可遗留永久性功能障碍，进而对患者的生命健康造成严重的威胁[1]。对于该类患者临床多采用侧脑室-腹腔分流术进行治疗，并在术后3～6个月进行颅骨修补术，具有一定的临床效果，但患者整体疗效不甚理想，恢复速度较为缓慢，不利于神经功能恢复[2]。相关研究指出，在早期进行颅骨修补术可有效提升临床效果[3]。鉴于此，本研究旨在探讨早期颅骨修补术联合侧脑室-腹腔分流术治疗SCCI术后伴脑积水患者的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院伦理委员会经审核评议同意本研究，回顾性分析我院2017年1月～2019年2月收治的76例SCCI术后伴脑积水患者临床资料，两组均采用侧脑室-腹腔分流术，将行早期颅骨修补术的39例患者临床资料归为早期组，将于术后3～6个月择期行颅骨修补术的37例患者临床资料归为择期组。择期组男20例，女17例；年龄20～38岁，平均年龄（38.46±4.67）岁；入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分3～12分，平均（7.42±1.32）分；颅骨缺损直径3.2～5.1cm，平均（3.99±0.28）c m；受伤部位：1 8 例右侧，1 9 例左侧；受伤原因：10例打击伤，19例车祸伤，6例坠落伤，2例其他。早期组男23例，女16例；年龄21～67岁，平均年龄（38.53±4.77）岁；GCS评分3～12分，平均（7.50±1.43）分；颅骨缺损直径3.3～5.4cm，平均（4.02±0.31）cm；受伤部位：16例右侧，23例左侧；受伤原因：12例打击伤，22例车祸伤，4例坠落伤，1例其他。两组一般资料对比（P＞0.05），有可对比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①经头颅CT检查确诊为SCCI术后伴脑积水；②颅骨缺损直径超过3cm，第三脑室球形扩张，伴有室管膜下水肿征象；③病情稳定；④资料完整。（2）排除标准：①严重精神疾病者；②严重器质性疾病者；③中风者；④既往脑室腹腔分流史者；⑤凝血机制紊乱或活动性出血者；⑥存在麻醉或手术禁忌证者；⑦严重精神性疾病、智力障碍或无正常民事行为能力者。

附表 两组GOS预后分级对比[n(%)]

1.3 方法

1.3.1 早期组 予以早期颅骨修补术联合侧脑室-腹腔分流术：①侧脑室-腹腔分流术：行全麻后，选择仰卧位，作切口在额部，电凝硬脑膜，分离肌皮瓣、硬脑膜，制作骨窗，脑组织表面（穿刺处）行电凝处理，经侧脑室于分流管内置入穿刺针芯，以防分流管堵塞，钳夹分离管末端，安装分流泵，作切口在患者的腹部剑突下，沿腹腔筋膜表面至颈部制作皮下通道，经上述通道将腹腔管引至腹部。安装分流泵，连接分流管（腹腔至脑室端）。打开分流泵，确定引流通畅，在腹腔内经腹腔端分流管置入。②颅骨修补术：采用电脑塑形颅骨钛板修复颅骨缺损部位，在骨窗边缘采用钛钉固定，金属颅骨板覆盖骨窗口部位筋膜、肌肉，缝合固定。

1.3.2 择期组 予以择期颅骨修补联合侧脑室-腹腔分流术：首先接受侧脑室-腹腔分流术治疗，后在术后3～6个月实施颅骨修补术，方法与早期组相同。

1.4 评价指标 ①术前及术后1个月，比较两组神经功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Sc ale，NIHSS）[4]评分，分为正常（0～1分）、轻度（2～4分）、中度（5～15分）、中重度（16～20分）、重度（21～42分），评分与神经缺损程度呈正相关。②术后6个月，比较两组预后情况，采用格拉斯哥预后分级（GOS）[5]评估，分为Ⅴ级（良好，可学习、工作）、Ⅳ级（中残，生活自理）、Ⅲ级（重残，需照顾）、Ⅱ级（植物生存，长期昏迷，呈去皮质、去脑强直状态）、Ⅰ级（死亡）。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理，以±s表示计量资料，采取Bartlett方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料用百分比表示，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能 术前，早期组与择期组NIHSS评分对比，（27.36±2.95）VS（27.92±2.39），差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，两组NIHSS评分均低于术前，且早期组的（10.41±1.55）低于择期组的（15.87±2.06）（P＜0.05）。

2.2 预后 早期组GOS预后分级高于择期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

3 讨论

开颅手术是临床治疗SCCI患者的常用方式，可有效降低颅内压，但术后易出现并发症，其中SCCI术后伴脑积水较为常见，使患者承受较大的精神压力，如不能及时有效的治疗，易影响患者的预后[6]。同时颅骨缺损导致颅脑平衡受到破坏，使颅内容积处于可变状态，上调颅内压，并因脑容积及脑室的扩大，抑制脑脊液吸收，加重脑积水程度，增加脑水肿发生危险性，继而加剧脑功能损伤。因此，对于该类患者应采取积极有效的治疗措施，以改善患者预后。

本研究结果显示，术后两组NIHSS评分均低于术前，且早期组低于择期组；GOS预后分级早期组高于择期组，表明SCCI术后伴脑积水患者采用侧脑室-腹腔分流术与早期颅骨修补术联合的效果较好，可有效改善患者神经功能，预后好。以往临床多现采用侧脑室-腹腔分流术治疗该病，可有效将脑膨出组织与骨窗恢复至同一平面，并于术后3～6个月进行颅骨修补术对颅腔内形态恢复正常，二者连用可巩固治疗效果；但在此期间，患者容易出现大面积颅骨缺损，导致脑脊液循环障碍和大脑皮质血流灌注紊乱，不利于患者的神经功能恢复，进而对患者的预后造成影响[7]。同时SCCI患者的最佳恢复期为伤后3个月内，如采用临床以往的方式，易错过最佳恢复期，对患者的预后不利。而早期颅骨修补术联合侧脑室-腹腔引流术可避免脑组织形成塌陷，防止脑组织出现移位现象，保持颅内间隙和颅内压的稳定，避免因颅骨保护不足而再次损伤脑组织，进而使患者的颅内感染程度减轻，恢复患者的脑组织与颅内形态，有助于缓解SCCI术后伴脑积水患者神经功能缺损程度，促进其预后改善。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期还应扩大样本量，延长随访时间，进一步分析结论的可靠性。

综上所述，早期颅骨修补术联合侧脑室-腹腔分流术可改善SCCI术后伴脑积水患者神经功能，且预后好。