胸腔镜与常规开放手术治疗连枷胸的围术期疗效探析

李鹏

黑龙江省牡丹江林业中心医院胸外科，黑龙江牡丹江 157011

连枷胸指的是受到严重钝性闭合性胸部创伤， 导致两根及以上肋骨发生骨折，致使局部胸壁出现软化现象，从而导致呼吸反常[1]。 呼吸异常活动会造成纵隔摆动，从而产生循环功能异常，是导致患者死亡的主要因素[2]。 另外，胸部创伤会牵连其他肝脏器官受到损伤，容易发生危机病症，增加治疗难度，传统治疗连枷胸的方式以加压包扎固定为主，或通过机械通气的方式，纠正呼吸循环功能障碍，大多不会通过开胸方式解决胸腔损伤问题,但是保守治疗周期较长，治疗手段被动，影响患者顺利康复[3]。 胸腔镜等微创技术发展以后，逐渐打开胸外科医生视野，发展前景良好， 已有医生将微创技术应用在连枷胸的治疗领域[4]。 该文选择2017 年1 月—2019 年12 月该院纳入的64 例连枷胸患者进行研究， 探讨连枷胸患者使用胸腔镜下接骨板手术治疗的疗效。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院纳入的64 例连枷胸患者进行研究，按照数字表法将其进行分组，每组32 例。 对照组男20 例、女12例；年龄21～69 岁，平均（41.03±4.99）岁。 研究组男19 例、女13 例；年龄22～70 岁，平均（40.27±4.12）岁。 经对比，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 患者和家属均了解该研究内容和意图，并同意进行该项研究。 该研究已经通过该院相关医学伦理组织审批。

1.2 方法

对照组：为患者进行常规开放手术，具体方式为：为患者进行双腔气管插管并全静脉麻醉方式， 体位选取健侧卧姿，对侧锁骨中线至对侧肩胛下线进行消毒，按照患者肋骨骨折位置，根据患者CT 三维重建结果，选取肋骨骨折核心位置，沿肋间走行切口，若患者胸廓塌陷位置显著，则选取塌陷中间位置沿肋间走行切口，切口大小保持在15～25 cm，依次切开皮肤、皮下脂肪层，切断肌肉层。沿肋间走行横断前锯肌、胸大肌，将术野完全展现，按照肋骨断端部位对手术切口以及肌肉层切开范围进行适当调整和选取。 按照术前检查结果，若患者存在显著凝固性血胸、胸腔内积气或积液量较大，则进行开胸探查术。 离断一段肋间肌，通过肋骨撑开器将肋间隙进行扩大，对胸腔状况进行检查，若胸腔有凝固性血块，则进行清除、冲洗操作,之后进行后续肋骨内固定术。 用止血钳提起撕裂的膈肌部位，通过7 号丝线进行间断褥式缝合操作，缝合完成后取出切口保护套，进行肋骨骨折内固定术。 若探查见肺裂伤，则按照裂伤情况选取适合的手术方式，若破损较小，可以通过4 号丝线进行八字缝合，若破损较大，且肺组织损伤较重， 可选择一次性直线切割缝合器进行局部肺切除术。 开放直视下肋骨骨折内固定术的方式为：拉钩横向牵拉，将术野充分展现，将肋骨骨折断端从上往下依次对合，通过肋骨环抱器一次解剖、复位、固定，最终重塑胸廓。 最后，患者按照手术情况确定是否进行胸腔闭式引流术，若进行，则在切口里面放置引流管，术区放置负压引流管，横断肌肉层使用7 号丝线间断缝合，一次关闭、缝合肌肉层、脂肪层，手术结束[5]。

研究组：为患者进行胸腔镜下接骨板治疗，具体方式为：按照镜下肋骨骨折断端采取手术气口进行肋骨固定，术中进行闭式引流术，通过纯钛肋骨接骨板进行治疗，数量为2～11 个。 具体操作内容：患者麻醉完成后，使用患侧腋中线第7、8 肋间胸腔镜小切口，将胸腔镜置入，探查胸腔内状态，将其内积血、肺血肿进行清理，若有需要可进行肺破裂修补术。 之后按照胸腔内肋骨骨折断端走形，确认切口部位和角度，采用中间部位沿肋骨走形制作切口，对胸壁肌肉进行分离，完全展现骨折肋骨，电刀紧贴肋骨上线缘，有利肋间肌，采用合适的肋骨接骨板，按照肋骨弧形进行塑形，通过肋骨板施夹钳固定接骨板与骨折处，通过胸腔镜探查固定效果。 缝合胸壁肌肉和皮肤，在小切口处安置引流管，术后进行抗感染治疗，并对胸部切口进行理疗，出院后两个月，对胸部进行复查[6]。

1.3 观察指标

观察患者手术参数、并发症情况。 手术参数包括手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、住院时间、切口长度5个方面；并发症包括肺不张、肺部感染、低氧血症、顽固性胸痛4 个方面。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t 检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生率

研究组并发症发生率为3.12%，优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.2 手术参数情况

研究组手术参数优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术参数比较（±s）Table 2 Comparison of surgical parameters between the two groups（±s）

表2 两组患者手术参数比较（±s）Table 2 Comparison of surgical parameters between the two groups（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL）切口长度（cm）术后疼痛评分（分） 住院时间（d）对照组（n=32）研究组（n=32）t 值P 值87.11±11.09 50.19±17.90 9.918＜0.001 157.41±26.01 49.49±9.19 22.130＜0.001 20.32±2.69 11.17±0.17 19.203＜0.001 6.91±1.61 2.21±0.29 16.252＜0.001 19.64±4.33 10.23±3.02 10.083＜0.001

3 讨论

多根多处肋骨骨折容易造成局部胸壁软化从而形成连枷胸，连枷胸患者在呼气时软化胸壁会往外突出，吸气时往里凹陷，造成循环和呼吸功能出现异常，如果不进行有效治疗，会导致死亡，严重影响患者生命健康[7-8]。 医学界对于连枷胸的外科处理意见并无统一规范， 传统治疗方式多以保守治疗、开胸手术进行处理，但是效果并不理想。 保守治疗不适合严重肺挫伤患者，开胸手术会为患者带来创伤，还会引发二次伤害，使患者产生较大痛苦[9-10]。伴随腔镜技术的日渐成熟， 微创化已发展为外科治疗的主要手段，胸腔镜辅助肋骨内固定手术具有很多优势，如胸腔镜辅助治疗切口美观，可以缓解患者负面心理[11-12]；胸腔镜辅助下手术可以减少胸部肌肉损伤， 术后痛感得到缓解，伤侧肢体活动优于常规开胸术[13]；胸腔镜视野广阔，可以不做肋骨撑开探查胸部损伤情况，减少二次手术等；同时，为患者使用胸腔镜下接骨板治疗，选用纯钛肋骨接骨板，可长时间存放于体内，且不会产生不良反应，不会产生局部刺激，不会引发感染、排异等情况[14]。 另外，纯钛板能够按照患者胸壁完美塑形， 促进肋骨接骨板和胸壁紧密结合，具有较高固定稳定性。 段毅勇[15]研究中52例经胸腔镜治疗的连枷胸患者， 其平均手术时间(70.9±4.6)min,平均住院时间(13.4±5.3)d,术后平均引流量(289.2±9.8)mL，且患者术后无明显并发症。 该文研究组患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间分别为（50.19±17.90）min、(49.49±9.19)mL、（11.17±0.17）cm、（10.23±3.02）d，优于对照组（P＜0.05）；该研究数据与段毅勇研究结果具有一致性，表明胸腔镜，能够全面观察胸壁出血情况，避免术后大出血，提升临床治疗速度，有助于患者预后。

综上所述， 为连枷胸患者使用胸腔镜辅助下接骨板治疗，效果显著，操作方式简单可靠，可以缩短患者住院时间，减少术中出血量，且术后疼痛情况得到缓解，临床应用价值较高。