探讨不同肛周脓肿患者的手术治疗效果研究及主要病原菌和耐药性分析

韦用兰,汪桐

肛周脓肿(perianal abscess, PA)是一种肛肠科高发的化脓性感染性肛管直肠疾病，感染部位主要位于直肠周围软组织及肛管组织间隙，肛周区域的疼痛是肛周脓肿最常见的症状。其他症状包括便秘、发烧、发冷、肛门肿块等，严重影响患者的生活质量[1-3]。若未及时治疗，肛周脓肿可能继续扩大并扩散至腹股沟和直肠腔，最终发展成为严重的全身性感染，导致住院时间延长[4]。肛周脓肿大多需要进行手术来切除脓肿，但在临床治疗中，不同医师对手术方法的选择存在争论[5]。目前，常见的手术方式包括三间隙引流术、切开挂线术、一次性根治术、单切口引流术等[6]。手术的选择直接关系到肛周脓肿或肛瘘的复发情况，并且手术时间、治疗疗程、治疗费用等均存在很大差异。因此，有必要比较不同手术方式对肛周脓肿的治疗效果。现有研究显示，肛周脓肿通常是由消化系统中常见的细菌引起的，例如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。由于肛周脓肿致病病原菌越来越多，因此对渗出物进行微生物学检查，确定感染细菌的类型并选择抗生素是肛周脓肿治疗的关键。然而，目前广谱抗生素已经被大量应用，并且引起了机体的细菌耐药性，对患者的预后和康复造成了较大的障碍[7]。因此，本研究探讨了不同手术方式对肛周脓肿的治疗效果，并且分析了患者肛周渗出物的主要病原菌及耐药性，以期为肛周脓肿的手术和药物治疗选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2016年3月至2018年1月期间，选择在我院确诊并接受治疗的184例肛周脓肿患者作为研究对象。

纳入标准：①确诊为肛周脓肿的患者，诊断标准参考美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南[8]；②首次接受手术治疗的患者；③病例资料完整的患者；④无其他严重疾病的患者；⑤知情同意的患者

排除标准：①患者具有肛周脓肿手术治疗史；②患病伴有糖尿病、凝血功能障碍、心脑血管疾病等；③患者为孕妇或过敏体质；④未签订知情同意的患者。本研究已获得医院伦理委员会审核批准，批件号为2016L34632。

184例肛周脓肿患者中，年龄范围为18～56岁，平均为31.42±9.74岁。根据手术治疗方式将患者分为单切口引流术组和一次性根治术组，单切口引流术组共81例患者，男性51例，女性30例，平均年龄为33.12±10.21岁；一次性根治术组共103例患者，男性66例，女性37例，平均年龄为28.89±9.25岁。随访时间为6个月。两组肛周脓肿患者的一般资料无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 患者临床资料

1.2 手术治疗方式

单切口引流术组手术方法：对本组患者进行常规消毒和局部麻醉后，取膀胱截石位、右侧坐位或左侧坐位。并行扩约肌松弛，切口脓肿部位后，利用止血钳进行钝性分离并排出脓液，切除脓腔部位的坏死组织，并行过氧化氢溶液清腔，止血，然后填塞凡士林砂条。术后每天坐浴，肛瘘形成后再次行肛瘘切除手术。

一次性根治术组手术方法：对本组患者进行常规消毒和骶管麻醉后，行侧卧位，并暴露脓肿部位，通过肠指诊来确定脓腔走向以及内口位置，当内口位置不明显时，采用注射器对脓肿波动较大部位进行穿刺，抽出部分脓血，推入适量亚甲兰，若有亚甲兰溢出则确定为内口。然后做放射状切口，止血钳进行钝性分离并打通分隔，脓液排出后切除坏死组织，低位切开高位挂线，然后应用过氧化氢溶液清洗消毒，使用凡士林砂条填充。

1.3 疗效判定

肛周脓肿患者不同手术治疗效果评价标准如下[9]：将脓肿症状和体征完全消失、创面愈合良好且无病灶复发的患者判定为痊愈；将脓肿症状基本消失或轻微脓肿、病灶大部分清除的患者判定为有效；将症状和体征未见明显改善且病灶残余较多的患者判定为无效。有效率为痊愈和有效所占总例数的百分比。

另外，根据创面分泌物情况进行评分，若无创面分泌物则为0分；少量分泌物且伴有局部潮湿感为1分；分泌物达到可浸透内裤的量为2分；需要额外使用敷料垫来处理分泌物时为3分。

1.4 疼痛判定

患者肛周部位疼痛评价标准共分为3个等级[10]，0级表示痛感基本消失，对患者的睡眠无影响；1级表示轻微痛感，睡眠基本不受影响；2级表示疼痛明显且需要口服止痛药物治疗，睡眠质量降低；3级表示剧烈疼痛，需静脉滴注镇痛药物，睡眠严重不足。

1.5 生活质量评价

治疗6个月后，采用Spitzer生存质量评分[11]评价患者的生活质量(QOL)，共包括日常、活动、健康、精神及支持5个条目，每个条目为0～2分，分值越高则生活质量越高。

1.6 细菌鉴定及耐药性分析

注射器穿刺抽取患者肛周脓肿部位的脓液约2 mL，并置于消毒后的无菌管内，按照临床微生物常规鉴定程序(《全国临床检验操作规程》第3版)[12]进行微生物鉴定，仪器为Microscan auto SCAN4半自动微生物鉴定仪，大肠埃希菌ATCC25922作为质控菌株，根据CLSI标准进行结果判定。检测完病原菌后，将具有生长优势的菌株进行药敏实验，方法为纸片扩散法。头孢硝噻吩纸片法检测超广谱β-内酰胺酶，头孢西丁纸片法检测耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)。

1.7 数据分析

2 结果

2.1 不同手术方法的疗效比较

此外，考察两组肛周脓肿患者1周内的创面分泌物情况，表2显示，一次性根治术组1周内的分泌物平均分显著低于单切口引流术组(t=18.473 8,P=0.001 2)，并且在第3、4和5天时，一次性根治术组的分泌物评分显著低于单切口引流术组(P<0.05)。

2.2 不同手术方法的术后疼痛比较

考察两组肛周脓肿患者术后1周内的疼痛情况，结果如表3所示，一次性根治术组1周内的疼痛平均分显著低于单切口引流术组(t=15.648 4,P=0.010 7)，并且一次性根治术组前4天的疼痛评分显著低于单切口引流术组(P<0.05)。此外，一次性根治术组第1～7天的疼痛分差值显著低于单切口引流术组(t=7.452 7,P=0.034 2)。

表2 两组患者的创面分泌物评分

表3 两组患者的疼痛评分

2.3 不同手术方法治疗的患者生活质量比较

手术6个月后平均两组肛周脓肿患者的生活质量，结果显示(表4)，两组患者治疗前的生活质量评分无显著差异。治疗后，一次性根治术组的生活质量总分显著高于单切口引流术组(t=21.755 8,P=0.001 3)，并且，一次性根治术组的健康和支持两个项目评分显著高于单切口引流术组(P<0.05)。此外，一次性根治术组第1～7天的生活质量总分分差值显著高于单切口引流术组(t=7.894 8,P=0.031 3)。

表4 两组患者的生活质量评分

2.4 肛周脓肿病原菌分布

本研究中，184例患者中共检出291株病原菌，196(67.4%)株为革兰氏阴性菌，71(24.4%)株为革兰氏阳性菌，24(8.2%)株为真菌。主要革兰氏阴性菌包括大肠埃希菌131株(45.0%)、肺炎克雷伯菌27株(9.3%)和奇异变形菌14株(4.8%)。主要革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌44株(15.1%)。详见表5。

表5 肛周脓肿病原菌分布

2.5 耐药性分析

分析大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌这三种主要肛周脓肿致病菌的耐药性，结果如表6所示，三种病原菌对不同药物的耐药性具有显著差异，其中，大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药性最低，而对头孢噻肟、环丙沙星和左氧氟沙星较高；肺炎克雷伯菌对阿米卡星和哌拉西林的耐药性最低，而对头孢噻肟和环丙沙星较高；金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药性最低，而对红霉素和环丙沙星较高。

3 讨论

3.1 肛周脓肿的研究现状

肛周脓肿(perianal abscess, PA)作为一种肛肠科高发疾病，因发病部位隐匿且早期难以察觉的特点，导致患者就诊时往往病情程度较为严重且需要手术治疗[13]。该病主要由致病菌感染引起，感染部位主要位于直肠周围软组织及肛管组织间隙，肛周脓肿起因于肛门窦道感染导致的炎症和脓肿[14-15]。肛周脓肿主要包括肛周、直肠系膜、括约肌和肛门外四种类型[16]。肛周区域的疼痛为最常见的症状。疼痛在患者排便前最为严重，排便后疼痛通常会减轻，并且当体位改变时(例如站立、翻身等)疼痛会加重，通常会在短期内恶化[17]。肛周脓肿的其他体征和症状包括便秘、发烧、发冷、肛门肿块等，严重影响患者的生活质量。肛周脓肿的诊断包括盆腔CT扫描、MRI或经直肠超声检查等。肛周脓肿通常容易在最初被误诊为痔疮，当疼痛在短期内迅速恶化且常规痔疮治疗无法缓解时，则怀疑存在肛周脓肿[18]。

肛周脓肿大多需要进行手术来切除脓肿，简单的抗生素治疗往往效果不理想。如果不及时治疗，肛周脓肿可导致肛瘘形成，使直肠与皮肤粘连，从而不得不进行复杂的手术治疗。若未及时治疗，肛周脓肿可能继续扩大并扩散至腹股沟和直肠腔，最终发展成为严重的全身性感染，导致住院时间延长[19]。现有研究显示，肛周脓肿通常是由消化系统中常见的细菌引起的，例如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。由于肛周脓肿致病病原菌菌越来越多，因此对渗出物进行微生物学检查并用于合适的抗生素是肛周脓肿治疗的关键。

表6 三种主要病原菌的耐药性

3.2 两种手术方式的优劣分析

3.3 肛周脓肿的病原学特征

手术治疗后，需要将一部分渗出物进行微生物分析以确定感染细菌的类型，从而为肛周脓肿患者术中和术后的用药选择提供指导。病原菌的鉴定对疾病的治疗至关重要[20]。其他研究中报道，革兰氏阴性菌(尤其是大肠埃希菌)是肛周脓肿的主要致病菌，本研究中也发现，67.4%的致病菌为革兰氏阴性菌，其中大肠埃希菌占总致病菌的45.0%、肺炎克雷伯菌占9.3%。另外，24.4%的致病菌为革兰氏阳性菌，其中，主要以金黄色葡萄球菌(15.1%)为主。其他8.2%株为真菌，包括白色念珠菌和光滑假丝酵母菌等。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌为本研究发现的最主要致病菌，通过对其进行药敏实验发现，大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药性最低，而对头孢噻肟、环丙沙星和左氧氟沙星较高；肺炎克雷伯菌对阿米卡星和哌拉西林的耐药性最低，而对头孢噻肟和环丙沙星较高；金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药性最低，而对红霉素和环丙沙星较高。因此，临床用药中需要额外注意上述药物的应用，或者根据个体药敏实验结果或病情程度来制定个性化用药方案，从而增加抗生素治疗的效果。

3.4 结论

综上所述，本研究即探讨了不同术士治疗肛周脓肿的临床效果，又考察了患者的病原菌分布及耐药性特征，对患者的手术选择及术后用药具有一定的指导意义。本研究表明，一次性根治术对肛周脓肿的治疗效果优于单切口引流术，有利于创面恢复及降低术后疼痛。肛周脓肿的主要致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球，不同致病菌的耐药性差异较大，临床治疗中应根据药敏实验来进行合理用药。然而，由于肛周脓肿具有一定的地域性特征，因此，在临床治疗过程中还应该综合考虑当地的主要致病菌及耐药性特征。本研究的不足之处在于样本量较小，纳入研究的药物种类有限，在接下来的研究中应扩大样本量进行多中心联合实验，从而为肛周脓肿的诊治提供更充分的参考依据。