高频超声内镜在早期胃癌可疑黏膜下浸润的诊断价值

张婷，张其德，周玉宏，陈晶，金海林

超声胃镜对进展期胃癌的TNM分期具有重要的指导意义，但对于早期胃癌的浸润深度判断一直具有争议[1]。本研究通过分析高频超声胃镜(high frequency endoscopic ultrasonography，HFUS)对早期胃癌侵袭深度判断的准确性，探讨HFUS在胃癌治疗方式选择上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过江苏省中医院伦理委员会审批，在征求患者及家属同意的情况下，回顾性收集 2015年12月至 2020年8月江苏省中医院消化内镜中心诊治的126名早期胃癌患者临床及内镜、病理资料，因存在同时性多发性早期胃癌，共提取131处病灶。纳入标准：①病理确诊为早期胃癌；②非溃疡型病例；③病例资料完整。排除标准：①未行内镜下治疗或手术治疗，无法获取病理资料患者；②术前未予超声内镜评估浸润深度患者。共入选126例患者,其中男82例，女44例，年龄34～85岁，平均年龄(62.47±10.48)岁。131处病灶内镜表现：①病灶部位,胃上1/3多见(40.5%)，其次胃中1/3(33.6%)，胃下1/3最少(25.9%)；②病变大小,直径0.4～10.0 cm，平均 2.2 cm，大部分病变直径≤3 cm(63.4%)；③形态,平坦型(Ⅱ型)为主(72.5%)，其中Ⅱa型最多见(40%)，其次Ⅱc型(35.8%)和Ⅱb型(24.2%)，其余类型相对较少，如隆起型(Ⅰ型)占8.40%，凹陷型(Ⅲ型)占7.63%，混合型占11.5%。126例患者根据病情、术前评估及患者家属意愿，有123例患者行ESD治疗，3例患者行外科手术治疗，ESD术后根据病理结果追加手术或放化疗者有5例。所有患者进行术后随访，1例患者因食管癌死亡，1例患者因肺癌死亡，余患者存活至今。

1.2 超声内镜

超声内镜器械为日本奥林巴斯公司生产 UMIR 型腔内微型超声探头，频率为12.0～20.0 MHz。由有经验的消化内镜中心医师操作完成。按病灶所在部位分胃底部(上 1/3)、胃体部(中 1/3)、胃窦部(下 1/3)。按早期胃癌内镜下形态分隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)、凹陷型(Ⅲ型)及混合型。按肿瘤侵袭深度分黏膜层(M)、黏膜下层(SM)、固有肌层(MP)、浆膜下层(SS)，一般正常胃壁在 EUS图像上呈 5 层结构，由内至外依次为高回声层(相应于浅表黏膜)、低回声层(相应于 M)、高回声层(相应于SM)、低回声层(相应于MP)、高回声层[相应于浆膜层(S)和浆膜下层(SS)]。

1.3 超声内镜评估浸润深度的标准

参照Kim等[2]评估方法，HFUS表现如下：①浸润至M层,黏膜层呈低回声改变，黏膜下层连续完整(图1A)；②浸润至M-SM1,黏膜下层呈楔形改变，伴或不伴有固有肌层变形(图1B)；③浸润至SM2,黏膜下层呈拱形隆起，不伴有固有肌层的变形(图1C)；④浸润至MP及SS,胃壁层次结构消失，呈低回声改变(图1D)。

图1 超声内镜评估浸润深度的标准 A 浸润至M层：黏膜层呈低回声改变，黏膜下层连续完整；B 浸润至M-SM1：黏膜下层呈楔形改变，伴或不伴有固有肌层变形；C 浸润至SM2：黏膜下层呈拱形隆起，不伴有固有肌层的变形；D 浸润至MP及SS：胃壁层次结构消失，呈低回声改变

1.4 手术及术后病理检查

参照《日本胃癌治疗指南》，结合患者术前检查及术中情况决定手术方式[3]。术后常规病理检查，记录肿瘤大体分型、部位、大小、分化等情况，与内镜评估进行对照。肿瘤浸润深度分为：①M-SM1：浸润黏膜层及黏膜下层深度<500 μm；②SM2,浸润黏膜下层深度≥500 μm。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料采用2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理与术前HFUS评估吻合情况对照

131处病灶术前HFUS判断肿瘤浸润至M-SM1层106例，浸润至SM2层22例，浸润至MP及SS层 3例。术后病理提示肿瘤浸润M-SM1 层122例，sm2层 6例，MP及SS层3例，见表1。术前HFUS评估早期胃癌病变浸润深度准确性86.3%。分层分析：不同病灶部位吻合率无明显差异，病灶>3 cm吻合率明显下降，病灶呈凹陷型(Ⅲ型)吻合率低于其他类型，病灶病理类型未分化及低分化吻合率明显低于中高分化。见表2。

2.2 白光内镜评估可能SM2浸润的患者术前 HFUS浸润深度和术后病理结果对照

参考 Maruyama[4]等在巴黎分型的基础上总结的白光内镜下早期胃癌浸润深度内镜表现，将131处病灶术前白光内镜有可疑黏膜下浸润的病灶有35例，HFUS判断肿瘤浸润至M-SM1层28例，浸润至SM2层7例。术后病理提示肿瘤浸润M层30例， SM2层 5例(表 3)。术前HFUS评估早期胃癌病变浸润深度准确性94.3%。28例白光内镜可疑黏膜下浸润而HFUS及病理证实为M-SM1的病例中，有14例在胃角，占50%。5例白光内镜可疑黏膜下浸润而HFUS及病理证实为SM2的病例中，病灶形态以混合型多见，尤其是Ⅱa+Ⅱc型，占60%(3/5)。1例白光内镜及HFUS诊断SM2而病理证实为M的病例，为胃部分切除术后，病灶类型为Ⅱc型。

表2 HFUS判断浸润深度与病理结果吻合率因素比较 [n(%)]

表3 白光内镜评估可能黏膜下浸润的患者术前 HFUS浸润深度和术后病理结果对照 (n)

2.3 食管胃交界部Siewert Ⅱ/Ⅲ型HFUS评估情况

131处病灶中41处位于食管胃交界部，根据Siewert分型属于Ⅱ型及Ⅲ型[5]，其中37例HFUS与病理结果吻合，吻合率达到90.2%。34处病灶大小≤3 cm，病理组织类型以中高分化多见，只有2例为低分化。

3 讨论

内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)已经广泛用于早期胃癌的内镜下治疗，如何术前合理适当评估适应症，对于患者预后及淋巴结转移有至关重要的影响。HFUS作为术前评估的手段之一，不仅仅是评估病变的浸润深度，更是对是否行内镜下治疗的把控[6-9]。

近年来，对于HFUS在ESD术前评估的价值存在一定争议，有部分报道认为其对于评估浸润深度准确率太低，不能成为有力的依靠[8]。据现有研究报道，HFUS对于早期胃癌浸润深度的判断准确率为70%～80%[10-12]，影响因素很多，溃疡可能是最重要的影响因素[13]。HFUS对于无溃疡性病变的准确率为84.7%，但对有溃疡性病变的准确率仅为71.2%[14]。本研究将溃疡型病变剔除，HFUS评估早期胃癌病变浸润深度准确性为86.3%。其次组织病理学的分化是影响其准确性的另一个主要因素[14]。本研究中，HFUS在中高分化早期胃癌浸润深度判断吻合率为88.4%，但在未分化早期胃癌仅50%，与报道相仿[15]。另外，病灶大小也会对HFUS的判断造成干扰[16]。本研究中病灶≤3 cm，HFUS评估的吻合率高达91.6%，而病灶>3 cm吻合率只有77.1%，可能病灶越大，HFUS不能全面衡量每一处的浸润深度，降低了准确率。同时病灶形态也会影响HFUS的判断[17-18]，本研究中，凹陷型病灶(Ⅲ型)吻合率仅为50%，较其他形态明显偏低。对于病灶部位，虽然没有统计学意义，但可以发现，病灶位于上1/3吻合率高于中1/3，中1/3高于下1/3， 考虑与不同部位胃壁及黏膜下层的厚度、平滑肌肌束及毛细淋巴管的密度有关[19-21]。食管胃交界部早癌siewert Ⅱ/Ⅲ型大部分病灶≤3 cm，分化程度较好，且HFUS评估准确率较高，可以针对性应用HFUS评估是否黏膜下浸润，但病例数较少，需要更多的临床病例研究总结。

通过本次研究数据可以得出结论，HFUS对于早期胃癌浸润深度判断有一定参考价值，但准确率不理想，如何提高HFUS的准确率，也有不少研究提出可参考方案。比如，结合内镜表现和超声图像的方法，提出内镜下病灶位于胃上1/3，病灶处明显发红，伴有皱襞突然中断，超声图像典型表现，四者结合起来诊断准确率可提升至89.86%[22]。部分专家提出以内镜表现先行判断，如果内镜表现考虑病灶浸润至M层，则不需行超声内镜检查，如果内镜表现考虑病灶可能浸润至SM层，再行超声内镜评估，可以提高诊断效率[23-25]。Watari等[18]也认为不是所有的早期胃癌患者都需要行HFUS评估，根据ESD手术标准，符合绝对适应症，可无需行HFUS检查，如果是扩大适应症，对于未分化型建议行HFUS评估浸润深度，如果是不能明确属于绝对适应症还是扩大适应症，如果是分化型早癌不伴有溃疡且怀疑是浸润至SM2的病灶，建议HFUS评估。我们根据白光内镜黏膜下浸润表现简单总结为：①隆起表面结节状；②凹陷中央深凹陷；③凹陷中央隆起；④病灶显著发红；⑤皱襞融合肿胀或中断，出现上述表现之一即考虑可疑SM2浸润，针对性HFUS评估，准确性达到94.3%，术前评估更有效率，临床应用更有价值。因此，根据本中心的数据分析，我们建议针对非溃疡型病灶白光内镜怀疑有黏膜下浸润时可行HFUS进一步明确。

同时我们对白光内镜可疑黏膜下浸润病例进一步分析HFUS及病理结果，发现胃角部位可能在白光内镜及HFUS评估上易引起过度判断，28例白光内镜可疑黏膜下浸润而HFUS及病理证实为M-SM1的病例中，有14例在胃角，占50%。对于胃角部位行HFUS评估时对于黏膜下浸润深度评估要更为谨慎，必要时可行诊断性ESD。其次，本研究中有1例胃部分切除术后残胃病灶，被过度判断，对于胃部分术后，因解剖结构变化，超声评估有一定限制，建议结合CT等其他影像学检查。本研究还发现白光内镜怀疑黏膜下浸润的混合型病灶，尤其Ⅱa+Ⅱc型病灶，超过SM2侵润的可能性大，ESD术前评估需谨慎。

因此， HFUS作为判断早期胃癌浸润深度的诊断方法之一，具有一定的临床价值，但如果针对性有选择性非溃疡型病灶白光内镜怀疑有黏膜下浸润患者进行术前HFUS评估意义更大。在临床工作中，我们可以更加经济有效地应用HFUS帮助患者选择更合适的诊疗方案。