距腓前韧带损伤诊治的研究进展

麻华德 许鉴 卢长巍

【摘要】 距腓前韧带（anterior talofibular ligament， ATFL）是踝关节外侧最主要的韧带，ATFL损伤表现为撕裂或断裂，常与慢性踝关节不稳相关。大部分ATFL损伤病人经过保守治疗均能取得满意疗效，少部分患者需要手术治疗，手术的方式主要为解剖修复、非解剖重建以及解剖重建。近年来，使用踝关节镜来处理踝关节外侧不稳成为流行趋势，越来越多学者关注此韧带的相关研究，熟知其解剖、功能、诊断、治疗将有助于医生针对性的展开诊治。本文旨在对上述几方面展开详细的综述，从而为医生提供参考。

【关键词】 距腓前韧带 解剖学 诊断 关节镜

[Abstract] Anterior talofibular ligament （ATFL） is the most main ligament on the lateral side of the ankle joint. The injury of ATFL is characterized by tear or rupture， which is often related to chronic ankle instability. Most of the patients with ATFL injuries can achieve satisfactory results after conservative treatment， while a small number of patients need surgical treatment. The main surgical methods are anatomical repair， non-anatomical reconstruction and anatomical reconstruction. In recent years， the use of ankle arthroscopy to deal with lateral instability of the ankle joint has become a popular trend. More and more scholars pay attention to the related research of this ligament. Knowing its anatomy， function， diagnosis and treatment will help doctors to make targeted diagnosis and treatment. The purpose of this paper is to provide a detailed review of the above aspects， so as to provide reference for doctors.

[Key words] Anterior talofibular ligament Anatomy Diagnosis Arthroscopy

踝關节是减震和承重最重要的关节之一。踝关节扭伤是临床上最常见的运动损伤之一，7%～10%的医院急诊住院患者都是足踝扭伤所致[1-2]。也有文献[3]记载，踝关节扭伤在35岁以下的人中更常见，主要涉及年轻运动人群。踝关节最常见损伤的韧带是距腓前韧带（ATFL），大约有89%的患者距腓前韧带损伤的同时伴随着内侧距骨软骨损伤。典型症状为持续性踝关节僵硬、肿胀和疼痛，可伴有继发性滑膜炎、肌腱炎和肌肉无力。有30%～40%的患者如果不经处理将会导致慢性踝关节不稳的发生，进而造成踝关节的退变[4]。

ATFL松弛可造成距骨在踝穴内的前移增加，体查可有前抽屉试验阳性的体征。踝关节侧方应力位片在前抽屉试验下进行拍摄，主要用来评估踝关节不稳的严重程度。急性踝关节扭伤常常通过体查便可判断，扭伤后韧带恢复的情况可通过MRI进行评估，精准的评估需要对解剖非常了解。熟知其解剖、功能、诊断、治疗将有助于医生针对性的展开诊治。

1 距腓前韧带的解剖及功能

1.1 ATFL起止点及走形 ATFL是一条扁平的长条形韧带，是踝关节三条外侧韧带中最短的一条。起于腓骨尖前上方，水平延伸到腓骨下段前表面的距骨，位于外踝尖上方1 cm左右[5]。在背屈状态时韧带稍微向上走形，在跖屈位时韧带紧贴着距骨体延伸至距骨体的前外侧面，此时韧带是向下、内、前走形。踝关节中立位时，ATFL与水平面形成25°（范围5°～45°）的平均角度，与矢状面形成47°（范围45°～56°）的平均角度[6-7]。Edama等[6]和Vega等[7]均观察到踝关节ATFL的解剖学变异，其起点较为恒定，然而止点在距骨颈和距骨体颈交界处是可变的，大约位于距骨体上下表面连接线的中间略偏上的位置，距离距下关节约14 mm，距骨外侧突顶点17.8 mm左右。

1.2 ATFL分束 目前对ATFL分束的长度、宽度、束支之间的夹角的研究较为关注。一些报道认为ATFL分为两束，两束之间有血管分支穿过，也有少许研究报道ATFL分为三束[8-9]。Milner等[10]报道，他们在40例尸体解剖中发现ATFL表现为38%的标本为单束，50%的标本为双束，12%的标本为三束，上束是最宽大、最长、最厚的束支。国内学者马魁等[11]通过19例尸体解剖研究表明，ATFL单束8例（42.1%），双束11例（57.9%）。有研究认为在跖屈的时候上束紧张、下束松弛，而背屈时上束松弛下束紧张。也有研究存在不同的观点，认为不管跖屈还是背屈上束均紧张，但是下束在跖屈时表现为松弛，背屈时紧张。大多数研究认为上束与下束的功能不一。Vega等[7]研究显示，ATFL上束是一个独立的解剖结构，而ATFL下束则和跟腓韧带有共同的腓骨起点并且两者间通过纤维连接，组成了一个共同的复合体。Ugurlu等[12]认为下束与上束平行，止于距骨颈的外侧并恰好位于上束止点的下方，上束是关节内结构而下束则是关节外结构。

1.3 ATFL长度、宽度与厚度 大多数研究认为：足踝部处于中立位时，ATFL上束的平均長度为2 cm左右，下束1.5 cm左右。许多学者意见存在不一致的观点，究其原因是由于测量时足踝部的位置可能不一致。ATFL长度的变化有助于笔者了解韧带的质量以及是否松弛。大多数研究认为ATFL的宽度位于4～5 mm，也有学者持不同观点，究其原因是由于测量的方法不一致，并且许多研究没有阐述测量的宽度是两束ATFL的宽度还是主要束的宽度。针对ATFL的厚度只有少许的研究展开，有学者通过MRI进行测量发现厚度为2 mm左右，但MRI测量容易受到层厚和图像质量的影响，但也有尸体研究测量为1 mm左右[13]。

1.4 ATFL的等长性 ATFL是否等长是影响手术和术后康复的重要考量因素。Vega等[7]报道，ATFL上束在踝关节背伸时松弛，跖屈时紧张，起止点之间的距离从跖屈到背伸过程中会有明显变化，大约从19.2 mm变为12.6 mm。而ATFL下束在踝关节从最大跖屈位至最大背伸位屈伸过程中长度一直保持不变，起止点之间的距离大约恒定为10.6 mm，因此ATFL上束具有不等长特性，下束却表现为等长特性，但目前国内外文献尚缺乏动态的数据进一步显示ATFL的等长性。

1.5 ATFL的功能 ATFL主要扮演着限制距骨前移的功能，与此同时其还可以控制距骨的内旋，在胫骨的横断平面其还可限制胫腓骨相对于距骨的外旋。由于距骨的前外侧部分前移的同时常伴随着内旋，ATFL松弛后常常引起踝关节前外侧旋转不稳定[14]。

2 ATFL损伤的诊断

根据患者的病史、体征及影像学表现可做出诊断。首先应仔细收集患者的病史，患者常有踝关节外侧疼痛以及不稳感存在。患者既往反复足内翻扭伤病史将十分有助于诊断。此时应仔细分辨患者受伤的机制，如果是外旋机制损伤则常常损伤的是下胫腓联合。另外，运动员以及肥胖人群更容易损伤ATFL[15]。既往治疗史对于诊断也有参考价值。其次，应充分了解患者运动水平和竞技目标，以及患者期望所能恢复的水平[16]。

体查需要从多方面判断，首先患者可能有步态异常，下肢局部可出现肿胀或淤青，可与对侧进行足踝部力线、足弓高度以及后跟对线的对比。检测踝关节的活动度十分有意义，许多患者可能伴有踝关节的背伸幅度减少。ATFL损伤致慢性踝关节不稳后踝关节的肌力有减退现象。对于ATFL损伤的特殊检查主要包括前抽屉试验和距骨倾斜试验。唐康来[17]认为在进行前抽屉试验时，距骨前移距离>9 mm，或与健侧比较，前移距离>5 mm;在距骨倾斜试验中，距骨倾斜角度>10°或与健侧对比>3°，可以认为存在慢性踝关节不稳。此外，还可评估患者的平衡感以鉴别踝关节功能性不稳定或者机械性不稳定。

影像学十分有助于诊断。踝关节前后位片、踝穴位片、侧位片可评估是否有合并病变如骨折、距骨软骨病变等，同时也可评估踝关节的力线。应力位片或者应力位超声检查也有助于检测ATFL的完整性[1]。Kemmochi等[18]对ATFL损伤的程度进行了超声分级，第一级为ATFL完整;第二级为ATFL肿胀，但结构完整;第三级为ATFL被拉长，但纤维结构完整;第四级为ATFL的完全断裂，有漂浮征存在;第五级为腓骨起点或距骨止点的撕脱骨折，此分级有助于医生对患者的治疗进行选择。核磁共振检测在初次检查时不是常规使用的，但在术前进行核磁共振检测可有利于评估ATFL的完整性、薄弱程度以及是否有合并损伤[19]，对于慢性踝关节不稳的患者ATFL在MRI上可有多种表现，如增粗、变细、瘢痕化、波浪状改变以及完全消失[18，20-21]。诊断需要综合考量多个方面，才有助于做出最后的治疗建议。

3 ATFL损伤的治疗

3.1 非手术治疗 急性踝关节扭伤后，ATFL可疑损伤早期按RICE原则处理，即抬高、制动、加压、冰敷等处理。越来越多的学者关注ATFL伤后生物力学改变，建议早期应尽早进行踝关节运动锻炼，引入了适当负重与早期康复的理念，提出POLICE原则：保护、适当负重、冰敷、加压包扎、抬高患肢，目的是为了减轻疼痛、缓解肿胀，并且逐步锻炼肌力、活动度等。佩戴支具或者绷带固定有助于损伤的修复，防止ATFL的进一步松弛[22]。对于有ATFL确诊损伤，保守治疗3～6个月无效的患者可以考虑行手术处理，对关节功能要求较高且急于恢复运动水平的运动员患者也应积极手术治疗。

3.2 手术治疗 手术处理的目的主要有两个，首先通过韧带修补或者重建来重塑踝关节外侧的张力，恢复其生物力学稳定性。其次处理踝关节软骨损伤、游离体、骨赘、撞击等合并损伤。

手术方法非常多，目前主流方法大体包括解剖修复、缝线加强、自体或异体肌腱重建，其中解剖修复Brostr?m方法最为常见[23-26]。Brostr?m方法于1966年被提出，主要是通过穿骨质的方法将ATFL缝合至腓骨远端。Gould对此技术进行了改良，其在Brostr?m手术的基础上增加了伸肌支持带的缝合加强，因为ATFL损伤后强度常被弱化，因此为了增强踝关节稳定性必须辅以组织加强，此方法也得到大多数学者的支持，并且取得了良好的效果，术后并发症发生少[27-28]。手术修复过程中可能会遇到广泛韧带松弛的情况，这种情况下直接修复韧带可能导致失败。Park等[29]报道全身多发韧带松弛患者术后松弛的发生率是普通患者的4倍多，此种情况下应避免直接修复，需要使用线带进行加强或者肌腱重建。潘月海等[25]在开放术式下取腓骨长肌腱前半部自体移植ATFL和跟腓韧带解剖重建，术后随访均取得良好效果，是一种安全可靠的术式。

许多学者也介绍了非解剖重建的方法，比如Chrisman-Snook方法通过使用劈开腓骨短肌并通过穿腓骨骨道方法以重建ATFL和跟腓韧带，此方法取得了较好的疗效，大多数患者疼痛缓解、踝关节稳定，可早期恢复运动[30]。但其也有自身的缺陷，譬如踝关节和距下关节的运动的过度限制可能会造成内翻的受限。另外此方法对于青少年会有损伤骨骺的风险，因此仅推荐作为直接修复失败后的翻修手术应用。

目前踝关节镜的应用愈加广泛，它不仅可处理韧带损伤，还可以处理踝关节其他关节內病变。大量文献证实，踝关节镜下韧带修补与重建技术日趋成熟，尤其是锚钉的应用，给手术提供了非常大的便利[31-34]。易刚等[35]通过回顾性研究证实，踝关节镜下修复ATFL与开放修补韧带效果相当，但踝关节镜处理更微创，值得推崇。踝关节镜下ATFL重建目前应用也逐渐广泛，徐玥等[36]在踝关节镜下于腓骨端取两平行骨道，采用自体半腱肌腱或同种异体肌腱，一端穿过上骨道固定于距骨端，另一端穿过下骨道固定在跟骨端，解剖重建ATFL及跟腓韧带均取得满意疗效。

4 总结

ATFL损伤十分常见，其腓骨端解剖起点较为恒定，大多数文献证实其分为双束，但其位于距骨端的解剖位置存在变异，其除了前向稳定作用外还有旋转稳定作用，诊断需结合病史、体征、影像学综合判断。大多数患者可保守治疗，保守无效后宜采取手术处理。Brostr?m直接修复是最常见手术方法，但在其薄弱和全身多发关节松弛的情况下建议行重建手术或者线带进行加强。踝关节镜微创技术的应用具有与开放手术相当的手术效果，且损伤更小，同时可以很好处理相关并发症。展望未来，仍需有更多的解剖、临床、生物力学研究来丰富ATFL损伤的认识。

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（收稿日期：2020-11-10） （本文编辑：姬思雨）