微创保胆取石术对胆结石患者的临床疗效

王虹涛 黄陈海 陈泰鑫 喻逢春

【摘要】 目的：探讨微创保胆取石术对胆结石患者的临床疗效。方法：选取2018年2月-2020年2月本院收治的胆结石患者78例，依据随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组39例。对照组应用腹腔镜胆囊切除术治疗，研究组应用微创保胆取石术治疗。比较两组围术期相关指标、治疗效果、并发症发生情况及手术前后免疫指标。结果：研究组手术时间、住院时间以及肛门排气时间均明显短于对照组，且术中出血量少于对照组（P<0.05）;研究组治疗总有效率高于对照组，且并发症发生率低于对照组（P<0.05）;研究组IgG、IgM、IgGA及CD4+高于对照组，且CD8+均低于对照组（P<0.05）。结论：应用微创保胆取石术治疗胆结石患者效果显著，具有出血量低及手术时间短等优势，可提高患者的免疫功能，减少并发症发生，使患者尽快康复，值得临床上大力推广。

【关键词】 微创保胆取石术 胆结石

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of minimally invasive choledocholithotomy on patients with gallstones. Method： A total of 78 gallstone patients admitted to our hospital from February 2018 to February 2020 were selected. They were divided into control group and study group according to random number table method， with 39 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic cholecystectomy， and the research group was treated with minimally invasive choledocholithotomy. Perioperative related indexes， therapeutic effects， complications and immune indexes before and after operation were compared between the two groups. Result： The operative time， hospital stay and anal exhaust time of the study group were significantly shorter than those of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was lower than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， and the incidence of complications was lower than that of the control group （P<0.05）. IgG， IgM， IgGA and CD4+ in the study group were higher than those in the control group， and CD8+ in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive choledocholithotomy in the treatment of gallstone patients has a significant effect. It has the advantages of low blood loss and short operation time， can improve the immune function of patients， reduce the incidence of complications， make patients recover as soon as possible， worthy of clinical promotion.

[Key words] Minimally invasive choledocholithotomy Gallstones

膽结石指在胆道系统内出现结石，依据患者发病部位的不同可以将胆结石分为胆囊结石和胆管结石两种。临床通常采用手术方式治疗胆结石患者，临床上应用腹腔镜胆囊切除术虽取得一定治疗效果，但是对患者来说，将胆囊切除会严重降低其生活质量[1]。患者行胆囊切除术后会由于胆汁没有地方存放，容易导致出现消化不良，而且术后复发率较高，降低其预后效果。随着医疗技术的不断发展，临床上逐渐采用微创保胆取石术对其进行治疗，该术式对患者产生的创伤较小，可以在一定程度上保留有功能的胆囊，有效降低了远期并发症的发生[2]。因此，本研究应用微创保胆取石术治疗胆结石，效果较为理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2020年2月本院收治的胆结石患者78例。纳入标准：均符合《外科学》胆结石诊断标准[3];经CT、X线等影像学技术确诊;胆结石直径≤3 cm;无胆囊癌。排除标准：合并存在其他重大疾病;存在认知功能障碍;存在上腹部手术史。依据随机数字表法将患者分为对照组与研究组，各39例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者均术前1 d控制饮食，在术后给予抗生素预防感染、密切监测生命指征，并采取心理护理、健康宣教等一系列基础护理。对照组应用腹腔镜胆囊切除术治疗。全麻呈仰卧位，在患者脐部周围做一10 mm切口，在其腹膜腔内插入特制导管，采用穿刺法建立压力为10～12 mm Hg的二氧化碳（CO2）气腹，放置腹腔镜，探查胆囊情况，操作孔为剑突下1 cm处做一切口，置入电凝钩，然后操作口是将患者的锁骨中线及肋缘下1 cm处做一5 mm切口，最后解剖胆囊三角区，将胆囊管和胆囊动脉进行离断并夹闭，切除胆囊。研究组应用微创保胆取石术治疗。全麻呈仰卧位，在患者脐下缘做一1.5 cm弧形切口，将气腹针置入，并建立压力为12～14 mm Hg的人工气腹，将腹腔镜置入探查胆囊位置以及是否存在粘连情况等。如无异常情况，则在胆囊底与肋下缘做一1 cm左右的切口，将腹腔镜置入，在其直视下将胆囊底部缝合两根牵引线固定胆囊，并在胆囊底部做一0.5 cm切口将胆道镜插入，在胆道镜直视状态下，将胆汁吸净，采用0.9%氯化钠溶液将胆囊腔冲洗，其次使用取石网篮将结石取出，较大结石可以夹碎后再进行取出。然后采用胆道镜进行检查是否结石有残留，无结石残留则使用可吸收线将胆囊底部切口缝合。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组围术期相关指标。包括术中出血量、手术时间、住院时间及肛门排气时间[4]。（2）比较两组治疗效果及并发症发生情况。治疗效果：显效，患者腹痛、消化不良等症状消失，并未存在大出血以及其他严重并发症，且无复发;有效，患者临床症状得到一定程度缓解，无复发情况，且未存在大出血等不良状况，发生轻微的术后并发症;无效，患者腹痛、消化不良等症状仍然存在[5]。并发症包括胆道管结石及胆道狭窄。（3）比较两组手术前及术后1 d免疫指标，采取患者清晨空腹静脉血3 mL，然后以3 000 r/min进行离心，并放置在低温环境中以此进行备检。采用流式细胞仪法检测血清CD4+与CD8+，应用免疫浊度试验法检测IgG、IgM及IgGA[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男20例，女19例;年龄27～71岁，平均（49.6±6.3）岁;病程1.1～3.4年，平均（2.1±0.4）年;其中单发结石21例，多发结石18例。对照组男20例，女19例;年龄26～72歲，平均（49.5±6.2）岁;病程1.2～3.3年，平均（2.2±0.5）年;其中单发结石19例，多发结石20例。两组性别、年龄与病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期相关指标比较 研究组手术时间、住院时间以及肛门排气时间均短于对照组，且术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗效果及并发症发生情况比较 研究组治疗总有效率高于对照组，且并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组手术前后免疫指标比较 术前，两组各免疫指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1 d，研究组IgG、IgM、IgGA及CD4+高于对照组，且CD8+均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胆结石在胆道系统中是一种常见的疾病，随着社会生活的发展以及饮食结构的改变，胆结石发病率呈逐年上升的趋势[7]。临床研究调查显示，我国胆结石发病率高达8%，大部分胆结石为胆囊结石[8]。胆结石的形成与年龄、肥胖等因素存在一定关联，由此可见患有胆结石不仅与胆道系统有关，还与多种因素存在密切联系。传统的开腹手术在治疗胆结石患者中存在手术时间过长、创伤大等劣势，而且手术方式产生的创伤对其产生的免疫抑制与手术时间、出血量等因素密切相关，于是逐渐被摒弃[9-10]。临床应用腹腔镜切除手术来对胆结石患者治疗，该术式切口小。但是这种手术方式对医生的要求比较高，需要具有丰富的经验和处理能力，而且该术式不能将患者胆囊进行保留，当胆囊切除后，机体内无法储存和浓缩胆汁，极容易患者出现腹泻、腹胀等消化不良[11]。除此之外增加了术后胆总管结石的发生率、结肠癌发病率，肝脏可出现损伤，术后容易导致肠肝循环和脂质代谢发生异常[12]。总体来说，腹腔镜胆囊切除术对患者产生的创伤比较大，而且胆道管结石、胆道狭窄等并发症发生率较高。现已逐渐应用微创手术治疗，这是由于生活水平的提高，使得人们在进行手术时大多数想要保留胆囊，提高其术后生活质量。临床有研究显示，保留胆囊手术的患者出现消化不良等并发症的发生率少于切除胆囊术患者[13]。

对胆结石患者实施手术，其产生的创伤可以对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生作用，从而抑制免疫功能。腹腔镜手术治疗胆结石患者手术时间较长、创伤较大以及术后瘢痕明显等，而手术创伤又与手术时间、出血量等存在联系[14]。而微创保胆取石手术通过应用腹腔镜及胆道镜，取出患者胆囊内的结石，不仅可以保留了胆囊功能，还在一定程度上体现微创理念[15]。本研究结果显示，研究组手术时间、住院时间以及肛门排气时间均明显短于对照组，且术中出血量少于对照组（P<0.05）。说明与腹腔镜手术相比，应用微创保胆取石术治疗胆结石患者可以缩短手术时间，减少出血量，有利于患者早日康复。分析原因可能是原因微创保胆取石术可以在一定程度上保留了胆囊储存、排泄胆汁等作用，有利于患者体内的各项生理机能正常运行，保证胆囊的完整性，而且该术式对患者体内的消化系统损伤也比较小，有利于患者在术后的肠胃功能恢复较快。微创保胆取石术可以在直视状态下进行，操作者可以清楚地观察到胆囊内的情况，结石清除率较高，减少对胆道系统产生的损伤。同时，本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，且并发症发生率低于对照组（P<0.05）。说明应用微创保胆取石术疗效确切，并发症发生率低。

手术创伤与免疫机制存在一定联系，而外科手术会导致患者体内的免疫机制出现异常，通常表现出抗感染的免疫降低，包括抑制淋巴细胞的活性、降低吞噬细胞的趋化活性等[16]。而免疫抑制和手术创伤存在一定的密切联系，患者手术创伤越严重其免疫抑制的时间就会越长，患者在术后感染导致的死亡率就会越高，反之则越低[17]。CD4+、CD8+可以在一定程度上反映出患者的免疫功能，当受到抗原刺激后，B细胞就可以产生特异性的免疫球蛋白，而血清中的IgG与吞噬细胞进行结合，然后进行调理和促进作用，同时也能促进其他细胞对靶细胞的杀伤作用。而IgM对吞噬功能的调理作用比较强，而且还可以通过补体介导来促进其吞噬作用，IgGA具有保护黏膜的作用[18]。当机体处于正常时其血清中的免疫球蛋白就会维持在一个比较稳定的水平，如果机体出现异常时，其免疫蛋白球就会降低，由此可见，免疫蛋白球与创伤存在一定联系[19]。本研究结果显示，研究组IgG、IgM、IgGA及CD4+高于对照组，且CD8+均低于对照组（P<0.05）。说明术后研究组各项免疫指标优于对照组，与腹腔镜切除术相比，应用微创保胆取石术对患者免疫功能产生的影响较小。分析原因可能是与在术中建立了高压气腹从而刺激患者机体使其产生应激反应，增加了其体内的T淋巴细胞功能。对胆结石患者应用微创保胆取石术具有以下几方面优点：（1）操作者操作方便，安全简单，不需要分离胆囊三角区，在一定程度上防止了胆道系统出现损伤。（2）术后效果较为美观。（3）在一定程度上保留了胆囊以及胆道的完整性和功能，减少了术后并发症的发生率[20]。但是本次研究还存在着很多不足之处，观察的指标、样本等数据比较少，因此在后期的研究中应加大观察样本、指标等，从而可以获取更准确实验结果。

综上所述，应用微创保胆取石术治疗胆结石患者效果显著，具有出血量低及手术时间短等优势，有利于保持胆道完整性及提高胆囊功能，具有一定的安全性，并且还能在一定程度上提高患者的免疫功能，减少并发症发生，使患者尽快康复，值得临床上大力推广。

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（收稿日期：2020-05-26） （本文编辑：田婧）