乳腺癌保乳手术后是否需要放化疗?

巫小龙　樊锐太

1乳腺癌保乳手术后放化疗的必要性

患者进行乳腺癌保乳手术后再配合化疗是十分必要的，不但具有抑制疾病发展的作用，还能提升前期的手术治疗效果。一方面，化疗是乳腺癌保乳术的基础。放疗实际上就是通过适当的放射剂量、确定精准的放射部位、采用精湛的照射技术消除术后残余病灶，确保乳房保持正常人的外形。患者进行乳腺癌保乳术后配合放疗，不仅能够长期获得局部控制率，还能达到良好的美容功效。另一方面，患者进行保乳术后配合全身辅助化疗，能够消灭局部区域无法处理的亚临床病灶。全身辅助治疗可以促使一些不可手术的乳腺癌降期后再切除，同时，还提升了乳腺癌保乳手术成功率。

2乳腺癌保乳手术后放化疗时机的选择

乳腺癌保乳术后放化疗的时机是根据患者的不同情况而制定的，有以下几种情况：

①针对于无辅助化疗的患者，术后放疗建议在保乳手术后的8周内进行。

②因术后早期术腔体积有着动态变化，患者有术腔血清肿的情况，因此，不建议术后4周内进行放疗。

③针对接受辅助化疗的患者，建议在末次化疗的第2～4周进行。

3乳腺癌保乳手术后放化疗的范围及优缺点

从治疗范围的角度分析，医疗人员指出：所有乳腺癌保乳术后的患者都需要进行患侧全乳腺照检测。当腋窝淋巴结转移数或T3、T4≥4个的患者需要进行锁骨上下区域放疗;当腋窝淋巴结检出数量为20%～25%时，患者需要进行锁骨上下区域放疗;腋窝淋巴结未清扫患者，需要进行腋窝放疗。

总体来看，该治疗模式的优点分为：

①提升乳腺靶区内照射剂量的均匀性;

②降低心脏、肺部照射体积和剂量;

③避免因常规放疗中，照射剂量冷热点的存在改变乳腺区的剂量分布;

④实现了瘤床补量，不仅缩短了患者的治疗时

通讯作者：樊锐太，郑州大学第一附属医院，放射科，主任医师间，还避免了因常规放疗所造成的对正常乳腺组织进行重复过量照射。

但是，其不足之处在于：

①放疗会造成乳腺局部色素沉积或干湿性脱皮等症状;

②心、肺容易受到射线的一定影响。

4乳腺癌保乳手术后如何进行放化疗

常用的放化疗方案有三种：

①表柔比星类+环磷酰胺一多西他赛，这种方案通常化疗总时长为8个周期。但是如果Her-2（重要的乳腺癌及胃癌预后判断因子）阳性，则需要加入靶向药物曲妥珠单抗进行治疗，时间为1年左右。

②多西他赛+环磷酰胺，此方案通常用于分期早、腋窝淋巴结还未转移的患者。

⑨环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，这种方案不适合Her-2阳性的患者。

无论是采取哪种化疗方案，都会产生一些常见的不良化疗反应，如骨髓抑制、恶心呕吐、乏力、便秘、腹胀等。

5乳腺癌保乳手术后如何辅助放化疗

5.1瘤床加量

瘤床加量照射在临床上是指在全乳腺照射的基础上给瘤床进行进一步的补量照射。采用此方法的原因是很多局部复发的肿瘤都在瘤床附近。臨床数据表明：瘤床加量可以降低局部复发率。由此可以得出结论：患者进行乳腺癌保乳手术放疗后，采取瘤床加量是非常有必要的。

5.2大分割放疗

常规分割即50.0 Gy/25次，由于放疗本身具有时间长、费用高的劣势，因而限制了保乳治疗的有序开展。与之对比的大分割放疗即42.5 Gy/16次，有着化疗总疗程短和照射次数少的优势，受到老年人、交通不便利患者的青睐。临床上适合50岁以上需要进行保乳手术的患者。

5.3三维适形放疗和三维调强放疗

三维适形放疗实质上是一种能够将高剂量区的剂量分布在靶区和三维方向上并与实际形状相同的照射技术。

通过CT图像重新构建三维肿瘤结构，在各个方向上设置不同照射野，同时采用和病灶形状相同的适形挡铅，降低病灶周围正常组织受量。

三维调强放疗实质是在靶区外形与各处辐射野相同的情况下，针对靶区要害器官和三维形状与靶区具体解剖关系进行对束强度调节。

虽然每个辐射野内的剂量分布是不均匀的，但是从整个靶区体积内剂量分布看，比三维适形放疗结果更均匀。

大量临床数据研究证实：三维调强放疗要比三维适形放疗和常规放射治疗有明显的优势。该放疗方案能够精确地控制重要器官的接受剂量及肿瘤的照射剂量，同时能够有效地提升肿瘤的控制率，降低并发症的发生概率。