剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的影响因素研究

尤海英 刘银春 郭晓燕 张晓萍

【摘要】 目的：探究剖宮产术后再次妊娠阴道试产失败的影响因素。方法：选取2016年1月-2019年6月本院收治的500例剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇的临床资料进行回顾性分析。根据阴道试产成功与失败的结局，比较入组患者的年龄、孕周、胎儿体重、阴道试产史、孕前体质量指数（BMI）、入院时宫颈Bishop评分子宫下段厚度，分析可能影响阴道试产失败的危险因素。结果：在500例孕妇中，有395例阴道试产成功（占79.0%），105例试产失败中转剖宫产。两组年龄、孕周、胎儿体重、阴道试产史、孕前体质量指数（BMI）、入院时宫颈Bishop评分的比较，差异均有统计学意义（P<0.05），子宫下段肌层厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经多因素logistic回归分析，产妇的年龄、孕前BMI、胎儿体重、阴道试产史及入院时宫颈Bishop评分均是影响阴道试产失败的独立影响因素（P<0.05）。结论：影响剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩失败的因素较多，产前可根据相关影响因素及产妇的身体状况进行全面评估，指导其正确选择分娩方式。

【关键词】 瘢痕子宫 阴道试产 宫颈Bishop评分

Study on the Influencing Factors on the Failure of Vaginal Trial Delivery of Scar Uterus Pregnancy after Cesarean Section/YOU Haiying， LIU Yinchun， GUO Xiaoyan， ZHANG Xiaoping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -171

[Abstract] Objective： To study the influencing factors of the failure of vaginal trial delivery after cesarean section in scarred uterus pregnancy. Method： A total of 500 re-pregnant women undergoing vaginal trial delivery after cesarean section treated in our hospital from January 2016 to June 2019 were conducted on the clinical data of retrospective analysis. According to the successful and failed outcomes of vaginal trial， the enrolled patients of differences age， gestational week， fetal weight， history of vaginal trial delivery， pre-pregnancy body mass index （BMI）， cervical Bishop score on admission and thickness on the inferior segment of the uterus were compared， the risk factors that may influence the failure of vaginal trial delivery. Result： Among the 500 pregnant women， 395 （79.0%） were successful in vaginal trial delivery， 105 were unsuccessful in cesarean section delivery. There were statistically significant differences between the two groups in age， gestational week， fetal weight， history of vaginal trial delivery， pre-pregnancy body mass index （BMI）， and cervical Bishop score on admission （P<0.05）， while there was no statistically significant difference in the thickness of the inferior segment of the uterus （P>0.05）. According to multivariate logistic regression analysis， age， pre-pregnancy BMI， fetal weight， history of vaginal trial delivery and Bishop score at admission were independent factors influencing the failure of vaginal trial delivery （P<0.05）. Conclusion： There are many factors that affect the failure of the second pregnancy after cesarean section in vaginal delivery， prenatal evaluation can be conducted according to the relevant factors and maternal physical conditions to guide the correct choice of delivery.

[Key words] Scarred uterus Vaginal trial delivery Cervical Bishop score

First-authors address： Qingyuan Womens and Childrens Hospital， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.041

随着2016年我国二孩政策全面开放，剖宫产术后再次妊娠的比例和数量随之增加，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择在国内外得到广泛关注。研究显示，与选择性重复剖宫产（planned repeat cesarean delivery，PRCD）分娩相比，剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的并发症相对较少，而阴道试产失败后剖宫产的并发症相对增加[1]。由此可见，剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇其并发症发生率与阴道试产成功率有关。而在临床工作中对于瘢痕子宫选择分娩方式存在一定的困难，主要是由于分娩过程容易受到各种危险因素的影响，导致阴道试产失败[2]。所以了解是否存在阴道试产失败的影响因素，选择安全生产方式对保护剖宫产术后再次妊娠产妇的安全具有重要作用[3]。本文旨在分析剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2019年6月本院产科收治的500例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产孕妇资料进行分析。（1）纳入标准：①孕周≥36周，均为单胎、头位，有阴道分娩意愿;②既往1次剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，无晚期产后出血、产后感染等;③除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕;④不存在前次剖宫产指征并又未出现新的剖宫产指征;⑤距前次剖宫产时间≥2年;⑥骨盆检查无异常;⑦胎儿体重<4 000 g;⑧孕前B超提示子宫下段肌层连续、无缺陷。（2）排除标准：①已知前次剖宫产为古典式剖宫产、子宫下段纵切口或“T”形切口或其他子宫切口并发症;②超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处;③不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症;④已出现先兆子宫破裂或可疑子宫破裂。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集2016年1月-2019年6月本科收治的500例剖宫产术后再次妊娠阴道试产产妇的临床资料，包括：年龄、分娩孕周、胎儿体重、阴道试产史、孕前体质量指数（BMI）、入院时宫颈Bishop评分、子宫下段肌层厚度、阴道试产失败中转剖宫产手术指征及母婴分娩结局。其中子宫下段肌层厚度测量方法：将3.5 MHz腹部超声探头垂直于子宫壁，一光标定于子宫肌层与膀胱交界处，另一光标定于肌层与蜕膜处，测得两光标之间的距离为子宫下段肌层厚度。按照分娩结局，将最终经阴道分娩者（含阴道助产）设为成功组，将中转剖宫产者设为失败组。比较两组在年龄、分娩孕周、胎儿体重、阴道试产史、孕前BMI、入院时宫颈Bishop评分、子宫下段肌层厚度等方面是否存在统计学差异，同时将影响阴道试产失败并具有统计学意义的各因素进行logistic回归分析，找出影响阴道试产失败的独立危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;對单因素分析中有统计学意义的变量采用多因素logistic回归分析进行统计。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者分娩结局 在500例孕妇当中，有395例经阴道分娩（占比79.0%），其中392例顺产，2例产钳助产，1例胎头吸引产;有105例阴道试产失败（占比21.0%），因医学指征中转剖宫产69例，其中产程异常25例，胎儿窘迫19例，宫缩乏力11例，宫内感染5例，羊水Ⅲ度混浊5例，先兆子宫破裂1例，其他3例。非医学指征中转剖宫产（产程中产妇及家属放弃试产）者36例。所有产妇中无发生子宫破裂，母儿均无严重不良结局。

2.2 影响阴道试产失败的单因素分析 两组产妇年龄、孕周、胎儿体重、孕前BMI、入院时宫颈Bishop评分、阴道试产史比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组子宫下段肌层厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 影响阴道试产失败的多因素分析 经logistic回归分析显示，产妇年龄、胎儿体重、阴道试产史、孕前BMI均为影响阴道试产失败的独立危险因素（P<0.05），入院时宫颈Bishop评分为阴道试产失败的保护因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

剖宫产是解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。但剖宫产容易引发各种并发症，而经阴道分娩更符合生理，宜为主要途径[4]。目前已有大量研究表明，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产不仅具有较高的可行性，也有较高的安全性[5-6]。申恒春[7]研究发现，剖宫产后瘢痕子宫孕妇进行阴道试产的成功率可达80%以上。在本研究中，500例符合阴道试产条件的瘢痕子宫孕妇中有395例经阴道试产成功，其比例为79.0%，与其研究结果相近。据美国妇产科协会报道，子宫下段横切口剖宫产术后瘢痕子宫阴道试产发生子宫破裂的风险仅为0.5%～0.9%[8]。在本研究中，有1例因先兆子宫破裂立即行剖宫产终止妊娠，但无子宫破裂发生，可能与样本量的大小有关。故剖宫产术后再次妊娠经阴道试产有较大的临床应用价值。但值得注意的是，剖宫产术后再次妊娠在阴道试产中也存在一定的风险，一旦阴道试产失败，若不及时发现及处理，可引起母儿严重不良结局。

为了进一步探讨影响瘢痕子宫阴道试产失败的相关因素，更好地指导瘢痕子宫孕妇选择分娩方式。本研究回顾分析了2016年1月-2019年6月收治的395例剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功及105例阴道试产失败的孕妇的临床资料，本次研究结果显示，两组在产妇年龄、孕周、胎儿体重、阴道试产史、孕前BMI、入院时宫颈Bishop评分等方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而在子宫下段肌层厚度方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）;其中产妇的年龄、孕前BMI、胎儿体重、阴道试产史是影响阴道试产失败的独立危险因素（P<0.05）。伍绍文等[9]通过进行剖宫产术后再次阴道分娩的相关因素分析发现：孕妇年龄超过35岁阴道试产成功率下降。Smith等[10]研究中孕妇的年龄越大，阴道试产失败率越高。Grobman等[11]在11 856人次的调查分析中亦发现，孕妇的年龄与试产成功呈负相关。本研究中发现产妇年龄≥35岁是瘢痕子宫阴道试产失败的独立危险因素之一（P<0.05），这可能与年龄增大导致机体可塑性及身体机能下降有关。有研究表明，孕前BMI≥25 kg/m2的孕妇盆底脂肪组织相对较厚，且发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、巨大胎儿、产程异常等风险相对增加，从而增加了阴道试产的难度[12-13]。本研究发现产妇孕前BMI≥25 kg/m2、胎儿体重≥3 500 g也均是瘢痕子宫阴道试产失败的独立危险因素（P<0.05），而且研究表明产妇年龄大、身材短小、胎儿体重偏大，其阴道试产信心不足，也是导致非医学指征中转剖宫产率增加的原因之一。同时大量的研究表明，良好的宫颈条件及既往阴道分娩史是阴道试产成功的重要因素[14]。本研究结果显示，两组在既往阴道分娩史及入院时宫颈Bishop评分方面存在明显差异，且从影响阴道试产失败的多因素logistic回归分析来看，既往有阴道分娩史为影响阴道试产失败的主要因素[OR=2.257，95%CI（1.005，5.067），P=0.048]，入院时宫颈Bishop评分为阴道試产失败的保护因素[OR=0.765，95%CI（0.639，0.916），P=0.003]。而子宫瘢痕厚度对剖宫产术后再次妊娠阴道试产失败的影响存在诸多争议[1]，且目前对于子宫下段肌层厚度的最佳测量方法、阴道试产的最佳临界值均无统一的标准，尚缺乏意义明确（敏感性、特异性强）的界值[15]。2016年中国剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识中指出[16]，TOLAC的适应证之一为B超检查提示子宫前壁下段肌层连续，而并未强调子宫下段肌层的厚度[17]。在本研究中，两组在子宫下段肌层厚度方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。阴道分娩史是最为重要的因素，入院时宫颈成熟度评分为阴道试产失败保护因素，宫颈成熟度评分越高，阴道试产失败率越低[17]。通过评价各影响因素，可选择更合适、更安全的分娩方式，从而减少瘢痕子宫一律剖宫产及盲目阴道试产导致母婴严重不良结局[18-19]。但影响分娩结局的因素众多，由于样本量有限，分析结果可能存在一定的局限性，临床中也需要产科医生结合产妇情况进行综合评估[20]。

综上所述，对于剖宫产术后再次妊娠的产妇，只要严格把握适应证及禁忌证，符合条件者选择阴道试产是安全可行的。该研究对于产科医生指导剖宫产术后再次妊娠者选择分娩方式具有一定的参考意义。对于剖宫产术后再次妊娠但有阴道试产意愿的孕妇必须做好孕前充分评估、进行规范的产时管理，同时做好相应的应急预案，可以使产妇顺利分娩，保障母婴安全。

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（收稿日期：2020-04-26） （本文编辑：刘蓉艳）