超声引导下多通道统一穿刺方法PCNL治疗复杂性多发肾结石的临床应用

周晓帆 陈结能 徐耀滨 吴春志 蒋毅平 李嘉健

【摘要】 目的：探討超声引导下采用多通道统一穿刺方法经皮肾镜取石术（PCNL）治疗复杂性多发性肾结石的临床价值。方法：选取2019年3月-2020年8月本院收治的50例复杂性多发肾结石患者。按随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组25例。两组均进行PCNL治疗，对照组进行超声定位多通道先后穿刺方法，研究组进行超声引导下多通道统一穿刺方法。比较两组一次穿刺成功率、一期成功取净结石率、一期取石时间、术中出血量、手术时间、住院时间及并发症发生情况。结果：观察组一次性穿刺成功率与一期成功取净结石率均高于对照组（P<0.05）。两组一期取石时间、术中出血量、手术时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：治疗复杂性多发肾结石采用超声引导下多通道统一穿刺方法，可避免PCNL术中灌洗液外渗及术中出血等因素对超声穿刺定位的影响，明显提高了一次穿刺成功率，增加了一期成功取净结石率，且对一期取石时间、术中出血量、手术时间、住院时间及并发症无明显影响，临床应用价值较高，值得推广。

【关键词】 超声引导 多通道 统一穿刺 经皮肾镜取石 复杂性多发肾结石

Clinical Application of Ultrasound-guided Multi-channel Unified Puncture Method PCNL in the Treatment of Complex Multiple Kidney Stones/ZHOU Xiaofan， CHEN Jieneng， XU Yaobin， WU Chunzhi， JIANG Yiping， LI Jiajian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -145

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of Ultrasound-guided multi-channel unified puncture method percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of complex multiple kidney stones. Method： A total of 50 patients with complex multiple kidney stones admitted to our hospital from March 2019 to August 2020 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 25 cases in each group. Both groups were treated with PCNL. The control group underwent ultrasound localization multi-channel sequential puncture method， while the study group underwent ultrasound guided multi-channel unified puncture method. The success rate of one-stage puncture， rate of one-stage successful stone removal， one-stage stone removal time， intraoperative blood loss， operation time， hospital stay and complications were compared between the two groups. Result： The success rate of one-stage puncture and the rate of one-stage successful stone removal in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of one-stage stone removal， intraoperative blood loss， operative time and hospital stay （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05） Conclusion： In the treatment of complex multiple kidney stones， ultrasound-guided multi-channel unified puncture method can avoid the influence of factors such as extravasation of lavage fluid and intraoperative bleeding on the location of ultrasound puncture during PCNL. It can significantly improve the success rate of one-time puncture， increase the rate of one-stage successful stone removal， and have no obvious influence on the time of stone extraction， intraoperative blood loss， operation time， hospital stay and complications， which is worth popularizing.

[Key words] Ultrasound-guided Multi-channel Unified puncture Percutaneous nephrolithotomy Complex multiple kidney stones

First-authors address： Peoples Hospital of Taishan City， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.035

由于微创技术的逐步升级，仪器设备的不断改进，目前治疗泌尿系统结石主要多采用腔镜微创技术，现今较为成熟的微创取石方法是经皮肾镜取石术（PCNL），在处理复杂性多发肾结石时，PCNL已经成为首选的方式之一[1]。复杂性多发肾结石通常是指多发性结石、结石体积较大还有特殊类型的结石，如鹿角形结石等。PCNL未成为主流以前，治疗患者的复杂性多发肾结石主要采取体外冲击波碎石和肾盂切开取石术，但这两种方法治疗效果差异较大，且治疗后带来的并发症也较多[2]。然而，PCNL可以弥补体外冲击波碎石和肾盂切开取石术的劣势，其具有创伤小，患者术后恢复快等优势。但是，对于复发性多发肾结石的患者采用PCNL，结石的取净率多不相同，而影响结石取净率最重要的因素是建立有效的经皮肾通道，准确定位对开通辅助通道具有重要价值，定位方法众多，如超声等影像检查技术，辅助通道建立所采用的定位方法不同，患者的预后也有明显差异[3]。本研究主要探讨在超声引导下多通道统一穿刺方法PCNL治疗复杂性多发肾结石的效果，临床收益较大，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月-2020年8月本院收治的50例复杂性多发肾结石患者。纳入标准：生化、电解质、肝肾功能检测等常规检查均正常;术前经过影像学的检查确诊，包括B超、CT、肾输尿管膀胱摄影（KUB）、静脉尿路造影（IVU）或CT尿路造影（CTU）或MRI等确诊为复杂性肾结石。排除标准：严重的心肺脑等器质性疾病;严重的精神障碍疾病。其中男30例，女20例;年龄20～75岁，平均（47.50±3.20）岁;多发性结石30例（60.00%），鹿角形结石13例（26.00%），感染性结石5例（10.00%）;孤立性腎结石2例（4.00%）;其中结石体积直径超过2.0 cm者24例（48.00%）。按随机数字表法分为对照组与研究组，每组25例。本研究经过医院伦理委员会批准，并征得患者及家属知情同意签署知情同意书。

1.2 方法 仪器设备采用德国Wolf公司的F18标准肾镜，杭州Hawk公司ELE腔内气压弹道碎石机及STORZ泌尿冲洗系统，日本日立多普勒超声诊断仪。两组均进行PCNL治疗。评估患者身体状况，患者均行气管全身麻醉。患者取截石位，采用F5输尿管导管经输尿管镜插入患者的患侧输尿管，固定输尿管导管[4]。改截石位为俯卧位，腹部下微垫枕头抬高，经输尿管导管缓慢持续输入0.9%氯化钠溶液，若患者合并肾积水且体格检查后积水明显可无须进行注水。研究组进行超声引导下多通道统一穿刺方法。开始建立经皮肾通道取石之前，仔细设计经皮肾路径。通过KUB、三维CT重组等影像学资料及结合术中超声实时图像，了解患肾的肾盂肾盏结构以及结石的分布，制定穿刺计划，设计主要通道及辅助通道。首先在超声定位下统一穿刺多个已设计好经皮肾路径并留置斑马导丝作引导，建立好主要通道并经主要通道取出大部分肾结石，在斑马导丝引导下建立辅助通道，并取出残留结石。对照组进行超声定位多通道先后穿刺方法。首先在超声引导下建立第一通道，在视野范围内清除所有结石后，用超声进一步检查残余结石的位置和数量。对于残余结石的清除，综合评定结石的分布后根据术前的方案，继续建立第二或第三等多通道，同样按照上述方法清除结石，沿导丝顺行放置双J管，留置、固定相应的肾造瘘管。在术后1周内，影像学复查，再次确认结石的残余情况，当复查后没有明显的结石残余后，予以拔除肾造瘘管。若仍残余结石，进一步采用二次碎石清除残余结石[5-6]。

1.3 观察指标 （1）两组围术期相关临床指标。包括一次穿刺成功率、一期成功取净结石率、一期取石时间、术中出血量、手术时间及住院时间。（2）比较两组并发症发生情况包括术后切口感染、发热等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男12例，女13例;年龄43～62岁，平均（51.29 ±10.58）岁;多发性结石10例（40.0%），鹿角形结石8例（32.0%），感染性结石5例（20.0%），孤立性肾结石2例（8.0%），其中结石体积直径超过2.0 cm者12例（48.0%）。研究组男10例，女15例;年龄40～63岁，

平均（52.55±11.68）岁;多发性结石12例（48.0%），鹿角形结石6例（24.0%），感染性结石5例（20.0%），孤立性肾结石2例（8.0%），结石体积直径超过2.0 cm者12例（48.0%）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期相关指标比较 对照组中8例因为导管滑脱导致未能一次性成功穿刺，在第2次后均成功穿刺置管;观察组中2例因为导管滑脱导致未能一次性成功穿刺，但在第2次后成功穿刺置管。观察组一次性穿刺置管成功率与一期成功取净结石率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组一期取石时间、术中出血量、手术时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组中发热5例（20.0%）;对照组中发热1例（4.00%），两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=3.030;P=0.082）。

3 讨论

目前临床上对于肾结石的国内外治疗，主要以药物治疗、体外冲击波碎石术（ESWL）、开放手术治疗、经皮肾镜取石等为主。通常结石的直径小于0.8 cm时可以选用药物进行治疗。结石直径在2.0 cm以下且患者肾功能正常可以考虑使用ESWL[7]。但随着研究的不断深入，ESWL技术治疗肾结石并不很安全，对患者的肾组织有一定的损伤，有时还会造成不可逆性肾脏损伤。而开放手术由于创伤较大，术后恢复较慢，因此在临床中应用并不广泛，对于反复多发的结石往往更容易造成引发感染等术后并发症。而经皮肾穿刺取石术（PCNL）可以重复操作，灵活性较大，最为关键是创伤小、恢复较快，可以多次反复治疗患者的结石，由于PCNL需要穿刺建立通道，因此也具有一定的风险，可能会在穿刺时损伤肾脏实质，造成大出血[8]。因此对于引导技术的发展尤为关注，超声引导技术进行定位穿刺行PCNL可行性较高，定位准确，可以避免损伤大血管和肾脏，所以在治疗复发性多发肾结石较为重要，目前在强大的术后护理以及高精尖的技术手段支持下，治疗复杂性多发结石选择PCNL成为首选，可以有效治疗结石多发复杂性的特点，提升患者的结石清除率，安全性以及术后的并发症的遏制也得以有效体现[9-10]。

复杂性多发肾结石在临床上通常表现为，直径超过2.5 cm，患者体内多发，还包括一系列特殊类型结石，如鹿角形、蹄形铁、异位肾以及孤立肾等[11]。由于复杂性多发结石本身的特点，因此在治疗时往往出现结石清除不干净、取净后再复发以及术后相关并发症等。PCNL在近几年的泌尿外科中占有重要部分，一方面微创技术患者的创伤小、术后恢复较快，另一方面患者的经济负担减轻，住院时间缩短，因此在泌尿系统的治疗中被大量应用[12]。近年来，介入技术的不断发展，在心内科、神经内科等都广泛应用介入手段进行精准定位、辅助诊断及治疗。在泌尿外科的结石治疗中，采用超声引导的方法可以准确定位穿刺位置，并可以连续实时监测患者的器官状况，对于经皮到肾脏的入路可以清晰呈现，并能够实时反映肾脏内部的解剖结构、还可以测量穿刺点到目标肾盂肾盏的距离，这样反映出来的数据可以为术前多通道的建立奠定基础，做到最短的距離直视下取净结石，不仅成功率提升，结石也更容易取净，且超声引导方便快捷，可以实时动态观察[13]。

值得注意的是，在实际的临床穿刺实践中，选择合适的术前穿刺路径决定着手术的治疗效果。相关研究报道，采取肾中盏穿刺路径，肾镜的活动度较大，可以灵活观察到各个肾盏及肾盂的结石，避免遗漏结石，相比于肾中盏，肾下后盏处入路肾镜的活动度受限，手术后残余结石较多[14-15]。本研究中，当开通2～3个肾通道时，结石取净率提升，手术的治疗效果增强，虽然多数病例可以继续一期在超声在引导下穿刺，但仍会出现一期穿刺不成功的案例，因此通过穿刺前注入0.9%氯化钠溶液、造成肾积水有利于进行穿刺置管。另外术后出血也是PCNL后经常出现的并发症。在整个通道建立过程中，术者动作要温和，避免损伤肾实质，造成较大面积的肾出血[16]。

随着临床技术的不断革新，PCNL越来越成为治疗复杂性多发肾结石的倾向选择，在泌尿外科中被广泛推广在临床实践中[17]。而结石取净率的大小往往取决于建立安全有效的经皮肾通道，准确定位在建立经皮肾通道中至关重要，相对于CT等辐射性的定位手段，超声引导定位更为安全，可以避免辐射危害，监测患者的血流和重要脏器，综合患者的患病情况，辅助影像学的诊断，可以在术前进行精细规划穿刺通道，力求一期取净结石，做到在最小的创伤下达到最大的治疗效果。由于通道的建立为有创操作，因此既往的经验认为多通道的建立势必会带来相应的临床并发症，如出血、感染甚至是实质脏器的损伤，因此多通道在既往的肾结石治疗中并不是主流的治疗手段[18]。但近年来手术技术的不断改进、围手术期护理质量的提升，这些可以有效保障患者的术后愈合，避免相关并发症的发生。本研究结果显示，观察组一次性穿刺置管成功率与一期成功取净结石率均高于对照组（P<0.05），通过建立多通道统一的穿刺方法进行取石在治疗复杂性多发肾结石中优势明显，提高结石取净率，进一步提升手术效果，减轻患者的经济负担[19]。

术前可以根据肾结石的体积、位置和集合系统的解剖选择合适准确的通道，这样评估出的多通道可以精准定位穿刺，与单通道相比，多通道PCNL治疗复杂性肾结石似乎大出血的发生率更低。本研究中50例患者均成功建立经皮肾穿刺多通道，其中2个通道以及3个通道分别为43、7例，均没有发生出血相关的并发症。传统进行单通道经皮肾镜取石手术通道粗，很容易在操作时损伤肾脏内部的血管，造成血管的损伤，因而造成患者术中或术后大出血，患者术后生活质量下降，肾周出现下血肿。通常采用单通道经皮肾镜手术取石时，术者为了保证结石尽量取净，会不可避免的调整肾镜角度，因此很容易造成出血。患者在一期建立多通道后，患者的结石清除率大大提升，在手术中出血减少、患者整体的手术时间缩短、相关并发症也会有效减少[20]。

单通道穿刺取石虽然可以解决结石问题，但由于手术时间长，残余结石多，很难有效清除所有结石，但采取多通道统一穿刺方法可以有效避免上述缺点，完成复杂性结石的清除。不仅如此，开放手术和ESWL手术进行中治疗结石时不可避免的缺点也可以有效规避。另外，采用多通道统一穿刺方法有效提高了定位穿刺的准确性，再加上超声引导的配合，出血风险大大降低，因此与出血相关的并发症也可以得到避免。相比单通道穿刺，多通道穿刺取石灵活性较大，受限制较小，视野范围较广，因此处理复杂性结石更为容易，特别实在处理盏内结石或近端输尿管结石时尤为明显，保证患者在最小创伤条件下达到最高的结石清除率[21]。

在实际的临床实践中，减少出血的有效方法是建立有效的经皮肾通道，因此避开大血管部位，如上、中、下各组大盏之间的移行区，经后组肾盏穹隆入针向肾盂方向穿刺，扩张后几乎没有明显出血。若不可避免出现了术后出血，可以进行混有肾上腺素的冰盐水自肾造瘘管缓慢持续点滴冲洗，这样不会造成肾脏损害，可以明显减少中小血管的出血量和促进愈合[22]。当然，如果遇到无法进行保守止血的患者，可以选择在DSA下行肾动脉栓塞术，此种方法的副作用很小，对总肾功能的损伤也不大。围术期注意加强抗感染，可以使用有效的抗生素进一步控制感染。这样进一步提高了穿刺准确性，定位穿刺时间大为缩短，因此最大限度地了解患者肾脏的解剖结构，确保肾盏形态、方向及与集合系统的空间关系，肾脏与周围组织关系，以此为基础制定最佳的穿刺方案，降低造影剂注入肾盂时的压力。当遇到难以控制的急性脓肾或感染严重病例应及时行肾造瘘术，待二期手术[23]。采取积极有效的抗感染措施，可以有效防止严重并发症的发生，保障患者的生命安全[24-26]。

综上所述，治疗复杂性多发肾结石采用超声引导下多通道统一穿刺方法，可避免PCNL术中灌洗液外渗及术中出血等因素对超声穿刺定位的影响，明显提高了一次穿刺成功率，增加了一期成功取净结石率，且对一期取石时间、术中出血量、手术时间、住院时间及并发症无明显影响，临床应用价值较高，值得推广。

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（收稿日期：2020-10-30） （本文编辑：田婧）