后路经皮全内镜单侧路径下双侧减压治疗腰椎管狭窄症的临床研究

王培辉，牛清波，王政

(郑州中医骨伤病医院骨伤科，河南郑州 450016)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)好发于老年群体，对于保守治疗效果较差者，手术是解除其临床症状的有效方法[1]。随着脊柱外科微创技术的逐步发展，后路内镜减压技术已成为LSS治疗的重要微创术式，其创伤小，恢复快，易于患者接受，但单侧入路椎间孔镜技术进行双侧狭窄腰椎管的减压难度较大[2-3]。为进一步简化双侧症状LSS患者手术入路、降低手术创伤，我院根据LSS解剖特点、脊柱内镜手术器械及技术设计了后路经皮全脊柱内镜单侧路径下双侧减压技术，现纳入90例LSS患者进行临床观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2016年1月～2019年1月本院收治的90例LSS患者，男50例，女40例；年龄60～78岁，平均(68.11±4.87)岁；病程8～30个月，平均(15.22±3.98)个月；患病节段：L4-554例，L5-S136例。纳入标准：经影像检查，确诊为单节段LSS；保守治疗超过3个月仍无明显改善；具有双侧症状，且致压物以一侧较为严重；无椎管肿瘤、结核、严重骨质疏松症。排除标准：腰椎Ⅱ度及Ⅱ度以上滑脱；腰椎有手术史或骨折、脱位史；单侧症状；合并恶性肿瘤、脑卒中、冠心病等。

1.2 手术方法

手术策略：(1)先对操作通道置入后的同侧半椎管进行扩大减压；(2)同侧椎管减压完成后，工作套筒适当旋转至长舌面向外；(3)工作套筒提拉至硬膜囊背侧；(4)工作套筒向外适当倾斜，以长舌面对硬膜囊、神经根等组织进行遮挡保护；(5)对侧狭窄椎管进行逐步推进探查减压(见图1)。

手术步骤：气管插管全麻后取俯卧位，两髂腹部垫软垫，悬空腹部。根据上述手术策略，以症状较重侧植入通道。“C”臂透视定位手术节段的椎板间隙并标记于体表，以棘突中心旁开1 cm置入穿刺导针，透视观察导针位于上位椎下关节突内下缘或椎板间隙外上方，“C”臂透视明确穿刺准确，以穿刺点为中心作6～7 mm 横向切口。沿导针置入软组织扩张器。L5-S1患病者椎板间隙较大，可直接沿扩张器置入工作管道；而对于L4-5患病者，先采用环锯进行椎板截骨，或采用高速磨钻进行椎板边缘打磨以扩大椎板间隙，便于工作通道进入。扩张器取出后，置入脊柱内镜系统。生盐水持续灌注，内镜下先开展同侧狭窄椎管的扩大减压，采用蓝钳或髓核钳将下关节突内侧缘黄韧带咬除，采用神经探钩进行黄韧带探查与分离，显露狭窄椎管及受压神经根。镜下采用高速磨钻向上、外侧磨削，使上位椎板侧隐窝扩大，向下、外倾斜磨削进行同侧狭窄椎管扩大减压，注意保护关节突关节。明确同侧狭窄椎管的扩大效果良好，工作通道旋提至硬脊膜背侧，根据“操纵杆”原理将脊柱内镜、工作通道角度调整为外展40～50°；内镜30°斜视角并结合“越顶理念”在镜下显示对侧半椎管，并进行对侧椎管探查减压。使用篮钳或髓核钳咬除对侧黄韧带直至侧隐窝，对侧神经根显露后，向内侧推移并保护，透视监测下采用椎板咬骨钳、高速磨钻等咬除、削切对侧增生骨赘，完成对侧狭窄椎管的潜行减压、扩大，镜下探查减压充分，止血后将工作通道退出，可吸收线进行切口缝合。术后抗感染治疗24～48 h，若有神经根激惹症状可给予甘露醇脱水治疗2～3 d，术后2～3 d可在腰围保护下下床活动，随访1年以上。

图1 手术策略步骤(1)～(5)示意图

1.3 观察指标

记录手术完成情况以及围手术期、随访期并发症，比较术前、术后3个月、1年的VAS评分、Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index,ODI )，术后6个月采用改良MacNab疗效标准[4]评价疗效。

1.4 统计学分析

2 结果

90例患者均完成手术，获得1年以上的完整随访；手术时间(95.11±6.23)min，住院(4.34±1.02)d；手术切口Ⅰ期愈合89例，Ⅱ期愈合1例；发生1例肺部感染，经针对性治疗后康复；1例间歇性腰背痛，给予神经营养药物治疗后缓解；无继发神经损伤、硬膜囊撕裂、椎间失稳等并发症。

与术前相比，所有患者术后3个月、1年的VAS评分以及ODI指数均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后6个月按MacNab标准评价疗效，其中优47例，良38例，可5例，优良率为94.44%。

表1 手术前后功能指标比较

典型病例：

图2 患者，男，67岁，腰部及双侧下肢疼痛1年，接受后路经皮全内镜单侧路径下双侧减压治疗。(a)术前MRI显示椎管双侧狭窄；(b)术后3个月MRI显示减压充分，神经根及硬膜囊压迫解除。

3 讨论

近年来，具有精准、靶向、微创优势的脊柱内镜减压术在腰椎退行性疾病中广泛应用，推动了脊柱外科微创手术的进步。同时，手术器械的发展也逐渐扩大了该术式的适应证，尤其是高速磨钻的使用能够高效处理骨性结构，促使该技术在LSS治疗中逐渐推广[5]。刘万祥等[6]总结文献发现，单侧入路椎间孔镜技术治疗LSS的优良率为76.87%～94.23%。而具有双侧症状的LSS被认为是该术式预后不良的独立危险因素之一，主要与该术式减压范围限制、难以处理对侧椎管狭窄有关。

虽然单侧入路椎间孔镜技术能够对同侧椎间孔区域以及神经结构腹侧致压物进行有效减压，但针对神经结构背侧压迫物的减压操作难度较大，尤其是以关节突增生内聚、黄韧带肥厚为主要特征的LSS[7]。本研究行后路经皮全内镜单侧路径下双侧减压治疗，该术式神经组织背侧结构视角更易获取，在内镜监视下能够安全、有效地进行神经组织背侧结构处理，包括内聚增生关节突、肥厚韧带等，若有需要可将神经结构向内侧推移，进行其腹侧、外侧压迫物的处理。本研究结果显示，术后术后3个月、1年VAS评分以及ODI指数均显著降低(P<0.05)；术后6个月优良率为94.44%，提示后路经皮全内镜单侧路径下双侧减压治疗LSS的近期疗效优良。

经椎板间隙手术入路的路径相对更短，使得单侧入路下根据“操纵杆”原理获得更大的手术通道角度成为可能，手术视野增加，操作范围更大。术中对于L4-5患病者椎板空间较小的特点，先采用环锯进行椎板截骨，或采用高速磨钻进行椎板边缘打磨以扩大椎板间隙、便于工作通道进入，获得了更广阔的视野，保证了手术实施的安全性。该入路的操作路径较短，周围组织对通道束缚作用降低，使操作通道增大摆动角度及范围，具有安全性保障，利于实施“操纵杆”技术，为单侧手术路径进行对侧狭窄椎管处理提供了基础[8]。该手术中的“越顶理念”，能够对术中解剖结构及位置准确判定，即同侧椎管处理后，操作通道提拉至硬脊膜背侧，工作通道适当倾斜并推向对侧，镜下可见硬脊膜“上升”向“下降”转变，即为硬膜囊顶部，据此能够对椎管“中线”位置进行准确辨别，从而判断对侧椎管相关结构、位置的准确性。该术式具有切口小、恢复快等优点，术后住院仅(4.34±1.02)d；医源性损伤较轻，保留了节突关节、棘上、棘间韧带等结构，有助于降低术后节段失稳的风险[9]。但术中需要注意，削切椎板应尽量靠近中线，磨除关节突内侧应少于50%，以降低关节突关节干扰；术中需持续的正压生理盐水灌注以及有效的双极射频止血，以保证手术视野清晰[10]。

综上所述，后路经皮全内镜单侧路径下双侧减压治疗LSS具有良好的减压效果，且创伤小、安全性高，恢复快，是LSS微创治疗的有效方法。