身痛逐瘀汤联合侧后路脊柱内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

苏建光，王献印

(濮阳市中医院骨三科，河南濮阳 457000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床高发的腰椎退行性病变，经椎间孔入路全脊柱内镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是其常用的微创减压术式，已得到众多学者的一致认可。但PTED术后有一定程度的复发率和再手术率[1-4]，这也是PTED手术至今仍未完全取代开放手术的重要原因。近年来，随着临床对中医药的高度重视，口服中药在腰椎手术中得到了广泛应用。多项研究表明[5-6]，口服中药有助于进一步缓解腰椎手术患者的临床症状，促进其康复。本研究尝试采用身痛逐瘀汤联合PTED手术治疗LDH，经随机分组对照证实，其疗效明显优于单纯的PTED手术。现将研究过程进行总结整理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年9月-2019年9月于本科收治的LDH患者72例，均符合《腰椎间盘突出症》[7]及《中医病症诊断疗效标准》[8]中的相关诊断标准；同时，均符合以下纳入条件：(1)既往曾接受3个月以上的保守治疗，但疗效甚微或有加重；(2)经影像学检查为单纯椎间盘突出表现，不伴椎体滑脱、椎管狭窄等病变；(3)患者无感染性疾病及严重内科合并症，可耐受PTED手术。排除标准：(1)合并椎管狭窄、椎体滑脱或其他退行性变；(2)患者合并有严重的心肺等疾病，难以耐受长时间俯卧位手术者；(3)L5-S1节段突出，但同时存在髂嵴过高等妨碍穿刺、建立工作路径等解剖异常；(4)伴有马尾综合征。采用随机数字表法将72例均分为观察组和对照组各36例。

1.2 治疗方法

两组患者均由同一位医生开展PTED手术，患者局麻，取俯卧或侧卧位，俯卧位注意保持腹部悬空。术前经X线透视结合其影像学资料，确定拟手术节段并制定穿刺路线，L3-4突出的穿刺点位于后正中线旁开8～10 cm；L4-5和L5-S1则处于后正中线旁开约12～14 cm，具体应根据患者体型略作调整。在C型臂X线透视引导下，将18 G穿刺针经穿刺点进入直至下位椎体的上关节突前部，紧贴之、进入椎间盘内，作髓核染色后，置入导丝并抽出穿刺针，沿导丝的皮肤入口做0.8 cm左右切口，并逐级置入软组织扩张管，沿扩张管置入微型环钻进行椎间孔扩大成形，而后置入工作通道。经C型臂X线透视确认工作通道的位置理想后，连接孔镜系统(Joimax系统，德国)，采用微型钳将突出染色的髓核组织摘除干净。旋转工作通道的角度，仔细探查是否有残余的髓核碎片，并采用射频消融清除之。确认神经根与硬膜囊完全松弛、恢复自然搏动，患者下肢根性症状明显缓解，即为减压成功的标志。以射频做止血和纤维环皱缩成形处理，缝合切口，手术完毕。

1.3 术后处理

两组术后均给予常规抗感染、脱水和应用激素治疗，术后次日在腰围保护下可尝试下地活动，循序渐进地开展功能锻炼。其中，观察组术后第2天同时予以身痛逐瘀汤中药汤剂口服治疗。方剂组成：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、当归、牛膝、赤芍、制狗脊、杜仲、续断、淫羊藿、独活各10 g，香附子、鸡血藤各30 g，熟地20 g，三七6 g。由本院中药房代煎，每日1剂，早晚分服，连用1个月。

1.4 观察指标

对两组患者术前、术后第2天、术后1个月和1年时的相关指标进行评价：腰痛和下肢痛采用VAS评分进行评价，功能障碍情采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价。此外，评价其中医证候疗效指标，参照文献[9-10]中的中医证候疗效积分，依据其临床表现提取出主症和次症,并根据各症严重程度分为无、轻、中、重四级,予主症各级分别赋予0、2、4、6分,予次症各级分别赋予0、1、2、3分等不同分值，对患者治疗前后的临床证候积分进行评价，并判定其疗效指数=(治疗前积分-治疗后)/治疗前积分×100%。疗效指数<30%为无效，30%～70%为有效，71%～95%为显效，>95%为痊愈。有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%；显效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 总体情况

两组患者均顺利完成PTED手术，术后未见脑脊液漏或椎间隙感染等并发症，观察组2例出现神经根刺激症状，对照组1例出现烧灼性神经痛，均经甲钴胺等神经营养药物和脱水、激素等对症处理后，2周内好转。经术后随访1年，观察组失访3例，对照组失访5例，两组获得成功随访的患者基线资料如表1所示：其性别(P=0.825)、年龄(P=0.580)和病程(P=0.872)等资料比较，差异均无统计学意义，有较好的可比性。

表1 两组LDH患者的基线资料比较

2.2 两组VAS评分和ODI指数分析

如表2所示：两组患者术后第2天、1个月和1年，腰痛和腿痛VAS评分以及ODI指数均呈渐进性下降趋势，与术前差异均有统计学意义(P<0.05)；组间相比，观察组术后1个月和1年的上述指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组LDH患者的VAS评分和ODI指数比较

2.3 两组患者术后1年的中医证候疗效指标比较

如表3所示：两组患者术后1年均取得较好的总体疗效，但观察组的有效率(97% vs 90%,P=0.045)、显效率(88% vs 71%,P=0.003)均显著高于对照组，差异有统计学意义；此外，两组的疗效等级构成方面，也存在统计学差异(P<0.05)。

表3 两组患者的中医证候疗效比较

3 讨论

近年来，随着中药方剂的价值被逐渐重视挖掘，中药汤剂如“独活寄生汤”[11]、“补气活血汤”[12]等，在脊柱外科手术治疗中发挥了显著的辅助治疗作用。本研究尝试将身痛逐瘀汤联合PTED手术应用于LDH，亦取得了较好的临床疗效。经表2-3可见，观察组术后1个月和1年的腰痛、下肢痛VAS评分以及ODI指数均显著低于对照组(P<0.05)，结果提示，相较于单纯PTED手术，身痛逐瘀汤联合PTED手术治疗后的患者疼痛和功能障碍得到了进一步改善；此外，观察组的有效率和显效率均显著高于对照组，提示其总体疗效更优。

身痛逐瘀汤源自于清代名医王清任所著的《医林改错》中“五逐淤方”之一，有活血通络、化瘀止痛的功效。纵观方中诸药，香附子、鸡血藤有舒筋活血、行气止痛之功，红花、桃仁、赤芍和当归、川芎则有活血祛瘀、通络止痛之效，秦艽、和独活有祛除风湿和舒筋活络作用，牛膝则可活血化瘀、引药下行。而腰痛时久则可致肾虚，故《证治汇补》曰：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治……”，所以，方中加用杜仲、淫羊藿和制狗脊、熟地等诸味药，以强筋健骨、补精益髓，甘草则为调和诸药之用。现代医学对身痛逐瘀汤中诸味药物的药理作用也有所阐述，例如，红花中的黄色素具有改善神经传导速度的作用[13]，且对机体炎症反应和氧化应激水平有调节作用[14]；桃仁提取物可通过阻断NF-κB/COX-2通路进而抑制炎症因子表达[15]，此外，桃仁有较好的抗凝血作用[16]；当归可增强机体抗氧化能力，而当归多糖则具有丰富的生理活性，对血液系统有明显作用[17]；川芎中所含的生物碱，具有抑制血栓形成和血小板聚集等作用[18]；秦艽则主要含生物碱、裂环烯醚萜苷、甾醇苷、挥发油、糖类、微量元素等成分，其抗炎镇痛作用尤为显著[19]。上述研究的药理结论，为身痛逐瘀汤的现代药理作用机制提供了一定的依据。

综上所述，身痛逐瘀汤联合PTED手术治疗LDH，可进一步改善患者术后疼痛和功能障碍，提高手术的总体疗效，具有临床参考价值。