择期脊柱手术中缺血性卒中的发病率和危险性回顾性研究

斯勇，蒲俊贵

(阿坝藏族羌族自治州人民医院骨科，四川马尔康 624000)

围手术期缺血性脑卒中(perioperative ischemic stroke,PAIS)是在患者围手术期发生的急性缺血性卒中事件，虽然PAIS在骨科手术后并发症中不占主要地位，但一旦发生则严重影响术后康复，延长住院时间，增加患者经济负担，甚至引发医患纠纷[1]。目前，国内有学者对下肢骨折PAIS的发生率、风险因素等进行了研究[2-3]，但脊柱手术患者PAIS发生情况较少见报道。本研究探讨择期脊柱手术PAIS发生率、早期预后、死亡率及相关风险因素，旨在探讨其发病特点，为择期脊柱手术患者的围手术期管理提供数据支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2019年8月行择期脊柱手术的患者作为研究对象。纳入标准：①在本院行脊柱手术；②麻醉方式为全身静脉麻醉；③围手术期资料完整，可供分析。排除标准：①既往有心肌梗死、脑卒中史；②合并脑部肿瘤、帕金森病、阿尔茨海默病、脑部血管畸形、癫痫等脑部疾病者；③合并其他部位恶性肿瘤者；④围手术期病历资料不全，无法完成统计分析者。共纳入患者1123例，其中男572例，女551例，年龄27～81岁，中位年龄57岁。

1.2 研究方法

翻阅患者病历，收集患者人口学资料、体质量指数(body mass index,BMI)、美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists ,ASA)评分、各种危险因素、糖化血红蛋白、合并症、手术治疗方式、术中失血量、手术时间、术中输血、术后其他并发症、住院时间等资料；PAIS诊断参照《各类脑血管病诊断要点》分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、脑栓塞、腔隙性梗塞和无症状梗塞，均结合临床症状、体征和CT、MRI检查等确诊。血栓形成后采用低分子肝素进行抗凝。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件包进行统计学数据分析，均采用描述性分析，数据由独立的外部统计人员进行分析。

2 结果

1123例患者中，7例发生PAIS，发生率为0.62%，临床表现均为神志不清、嗜睡至昏迷等；有2例患者在住院期间死亡，死亡率为29%。出现神经功能障碍患者，其中2例右侧肢体明显无力，另1例出现步态障碍和构音障碍，住院期间神经功能障碍无明显改善，经专业康复机构康复训练后，神经功能障碍明显改善。

7例中，2例接受腰椎椎板切除术，1例接受经椎间孔入路腰椎椎间融合术，1例接受颈胸段融合，1例接受胸段融合，2例接受胸腰椎融合术；患者术中出血量296～1906 mL；手术时间为82～637 min；7例中，5例术中出现脑脊液漏，1例出现术中新发房颤，未见低血压或平均动脉压突然降低；3例多节段融合患者需要接受术中自体输血。7例患者患者表现为神志不清、嗜睡至昏迷等不同症状，所有患者均经CT和CT血管造影术检查，主要分布于左尾状核、左小脑后下动脉、左外囊、左大脑中动脉和急性缺血性幕上斑点，风险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、房颤、颈动脉狭窄等。7例患者详细临床特征见表1。

表1 7例PAIS患者临床特征

3 讨论

目前对PAIS的研究已经得到临床的广泛关注，但对脊柱PAIS的研究很少见报道[4]。日本一项包括167106例全国住院患者的数据库研究显示，择期脊柱手术后卒中发生率为0.22%，高龄、心脏病史、医疗机构、脊柱肿瘤切除术、住院时间、颈椎手术等均可能增加卒中发生的风险，但该研究对PAIS的报道有限[5]。一项对美国254640例择期脊柱融合术患者住院数据的研究显示，患者围手术期神经系统并发症发生率为0.85%，但其发生率包括缺血性和出血性脑血管事件，并没有给出PAIS的确切发病率；该研究显示，年龄、性别、医疗机构和合并症数量与神经系统并发症发生率相关[6]。

另一项抽样研究显示，术后PAIS的风险因素有：年龄>65岁、既往神经系统疾病史、充血性心力衰竭和电解质紊乱，但该研究并没有报告出血性和PAIS确切的发病率[7]。国外一项对67例非心脏、大脑、血管和颈部手术的常规手术后卒中发生率进行了研究，发现既往有心血管病史、外周血管疾病和慢性阻塞性肺疾病是卒中发生的风险因素，但该研究并未给出PAIS发生率及风险因素[8]。Biteker等[9]一项前瞻性单中心研究报道2.3%非心胸和非血管手术的患者发生缺血性卒中，该研究发现PAIS与心血管疾病、肺部不良事件、刀口感染等相关，但该研究未包括脊柱手术患者。本研究显示，择期脊柱手术患者PAIS发生率为0.62%，与美国脊柱手术患者统计的数据基本一致[9]。本研究发现，年龄、女性、手术时间、合并症数量与较高的并发症发生率相关。

PAIS的的病理生理涉及炎症和高凝状态引起的血栓性卒中及心房颤动或其他瓣膜异常引起的栓塞性卒中等，手术和麻醉过程中凝血级联改变、纤溶功能受损、纤溶酶原减少、纤维蛋白原和第Ⅷ因子活性增加等均增加了血栓形成的风险，但脊柱手术中PAIS的确切机制尚未阐明[10-11]。本研究1例右侧颈动脉重度狭窄，1例双侧颈动脉轻度狭窄，1例患者存在椎动脉狭窄，PAIS发生考虑与先前动脉狭窄相关；一项对颈椎前路椎间盘切除融合术的研究同样显示，34975例患者中发生颈动脉狭窄的患者PAIS发生率为6.6%，而未发生颈动脉狭窄的患者术后PAIS发生率为0%，该研究认为颈动脉狭窄在PAIS发病中发挥重要作用[12]。本研究1例房颤，考虑与房颤引发的脑栓塞有关。本研究7例患者中，均同时有高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等风险因素中至少3项，6例患者糖化血红蛋白升高，说明血糖控制欠佳，提示是多种风险因素综合征作用的结果。