经皮椎间孔镜治疗青年钙化型腰椎间盘突出症的临床研究

蔡鑫，俞鹏飞，李宇卫，杨柳，冯秋香，戴宇祥，李红卫

(南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州 215009)

钙化型腰椎间盘突出症(calcified lumbar disc herniation,CLDH)因突出的椎间盘坚硬钙化、与硬膜囊黏连而压迫神经根，采用保守治疗效果欠佳，临床上多采用手术治疗[1]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)因其创伤小、术后疼痛轻、并发症少、安全性高、恢复快等优势而广泛应用于腰椎间盘突出症[2-4]，但临床采用PTED治疗CLDH尚处于起步和探索阶段，文献中也较少报道。2015年12月～2017年3月期间，本院运用PTED对20例青年CLDH患者进行了治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例中，男15例、女5例；年龄(28.7±3.32)岁；病程3.5～16.5个月，平均(9.7±4.3)个月；突出节段：L4-59例，L5-S111例。突出类型：左侧型4例，右侧型5例，中央型11例；突出椎间盘与受压神经根的关系: 腋下型13例，肩上型7例；突出物体积：289.88～2989.12 mm3，平均1045.46 mm3；钙化物体积占突出物体积(30.12±6.38)%；钙化物形态按CT分型：连续型8例，半月型7例，孤立型5例。

纳入标准：①符合LDH的诊断标准：腰骶部酸痛伴下肢放射痛，查体可见直腿抬高试验阳性；②影像学检查符合CLDH特征；③保守治疗超过3个月，效果不明显；④突出物为单一节段。排除标准：①初次发病，病程短且症状轻，影像学检查无法支持证据；②非CLDH患者；③合并腰椎不稳、腰椎骨折、椎管狭窄、腰椎结核或脊柱肿瘤等占位性病变者；④伴有严重内科疾病等不能耐受手术者；⑤妊娠期妇女[5]。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，C臂机透视定位病变椎体的体表投影位置，1%利多卡因局部浸润麻醉。由皮肤、皮下、上关节突、纤维环逐层置入工作套管；透视位置满意，抽取2～3 mL造影剂行椎间盘造影；插入导丝，逐级置入工作套管，处理椎间孔、关节突，最后再次透视确认工作通道位于目标位置；调整投照视野，生理盐水持续灌注下运用髓核钳、篮钳、磨钻取出突出的髓核及钙化组织；镜下观察神经根血运、松弛程度，同时嘱患者主动咳嗽增加腹压，观察神经根搏动情况，彻底松解神经根，热凝刀头处理纤维环破口使其成型固缩、退出工作通道过程中注意止血，皮内缝合切口，术毕。

术中根据椎间盘钙化物的位置和分型，采用顶点技术摘除钙化物，即将孔镜顶端正对钙化型突出的最顶端，再使用镜下骨凿、环锯或高速磨钻由外向内进行切除。患者症状在钙化型突出物对侧者：镜下正对突出物的顶端，可用环锯切除上关节突的骨赘，摘除突出物后暴露钙化物，若连续型钙化物则用骨凿或环锯切块后切除，若半月型或孤立型钙化物则用剪刀剥离后全部整块取出。患者症状在钙化型突出物同侧者：镜下正对突出物的顶端，若半月型或孤立型钙化物游离后全部整块取出，若连续型或较大的半月型钙化物则在钙化物的表面进行开窗减压后摘除钙化物内部的髓核，采用小号的骨凿凿除钙化物而解除神经根压迫。术中注意尽量取出全部致压的突出髓核组织，但不必强求取净钙化物，避免损伤硬膜囊和神经根。

术后常规佩戴腰围2周，并进行直腿抬高锻炼，术后1 d内给予预防感染、脱水消肿、营养神经、抗炎等对症治疗。2周内给予口服消炎镇痛及应用脱水药物。

1.3 疗效评价

统计手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、术后并发症及术后复查CT中钙化物的去除情况等数据。分别于术前及术后1 d、3个月和2年时，行腰痛、腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)；术后3个月时采用改良MacNab标准进行疗效评级。出血量计算方法：沾血纱布称重法(沾血纱布-干纱布重量=扩孔阶段出血量)+冲洗引流液红细胞压积法(总引流量×红细胞压积=镜下阶段出血量。)

1.4 统计学处理

2 结果

20例患者顺利完成手术，平均手术时间(76.9±37.96)min，切口长度(8.05±0.92)mm，术中出血量(31.75±5.76)mL，住院时间(4.55±0.86)d，术后均未出现切口感染、神经损伤及脑脊液漏等并发症，复查CT钙化物均被大部分或完全去除，术后2年随访均未复发。由表1可见，所有患者术后1 d、术后3个月和2年的腰痛、腿痛VAS评分和ODI指数均显著低于术前(P<0.05)，且术后3个月和2年的上述指标无显著差异(P>0.05)。术后3个月时，按改良MacNab标准评价疗效：优18例，良1例，可1例，优良率95%。典型病例见图1。

表1 20例患者各时间点的疗效指标分析

图1 袁某，男，26岁，腰痛牵及右下肢反复发作5年，加重1周，查体：L4-5左侧棘旁压痛，并向左下肢放射，直腿抬高试验左70°、右50°，双下肢肌力感觉正常。腰痛VAS评分4分、腿痛6分，ODI指数70.0%。a-c：术前CT、MRI提示L4-5节段突出伴钙化；d-e：PTED治疗，术中放置通道；f：镜下环锯切除的钙化灶；g：术后复查CT提示钙化灶被切除。术后3个月查体：手术切口Ⅰ/甲愈合，腰部压痛不显，直腿抬高试验左80°、右80°，双下肢肌力感觉正常。腰痛VAS评分1分、腿痛1分、ODI指数5.0%。

3 讨论

CLDH是腰椎间盘突出症的特殊类型之一，近年来，其发病率逐年升高且具备年轻化趋势[5]。PTED具有良好的应用前景[6-7]，其安全性较高，采用局麻可在术中对神经根刺激作出直接反应，无需使用神经电生理监测， 工作通道直径仅7 mm，安全三角入路可直接对神经根周围致压物进行减压，最大限度避免了正常组织损伤，保留腰椎后方结构稳定性；术中无需分离牵拉神经根和硬膜囊，椎管内出血及粘连的风险较低。

传统观点认为，CLDH是PTED的禁忌证之一，但随着手术器械的成熟、手术技术的进步，PTED的适应证逐步扩大，对CLDH的镜下处理也有了越来越多的经验[8,9]。本研究显示，PTED在镜下骨凿、环锯和高速磨钻等专门的微创器械辅助下，能够有效解除钙化物对硬膜囊、神经根的压迫，彻底减压神经根，疗效满意。

PTED治疗CLDH对术者技术要求稍高，术中操作应注意以下方面：①对于较小的半月型或孤立型钙化物，镜下游离后整块摘除；对于较大的半月型或连续型钙化物，可骨凿或环锯切块后切除；或用高速磨钻磨除大部分，最后用篮钳和髓核钳修整。②把握准确的穿刺角度及穿刺点，手术入路选择在患者症状侧，手术入路与水平面的夹角应尽量小，穿刺点尽量靠外，以防损伤神经根。③手术过程中应注意随时保护神经根，可先摘除脱出的髓核组织，分离粘连的钙化物，再切除钙化物，注意去除压迫神经根的钙化部分。④根据术前预案，以解除神经根压迫、缓解症状为主，不必强求取净全部的钙化物，避免增加手术时间、出血和损伤脊髓的风险。残留部分稳定型钙化物，不会对术后临床效果造成明显影响。⑤防止上位神经根损伤，在摘除一侧侧隐窝延伸至椎管中间的钙化物时，容易挤压损伤上位行走根而导致下肢麻木甚至肌力下降。⑥需要彻底探查神经根的松解情况，手术视野止血完全，硬脊膜搏动有力，确认神经根周围是否残留压迫、是否存在髓核残留。

综上所述，PTED治疗CLDH的创伤小、出血少，神经根减压良好，可缓解症状，值得临床推广应用。术前应结合影像学分析和仔细查体，明确责任节段；术中做到精准定位、精确穿刺、根据靶点安装工作通道，彻底减压，从而保证疗效与安全性。