区域穿刺可视化椎间孔成形术在经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的临床应用

孙宜保，祝孟坤，常晓盼，代耀军，朱红鹤，周晓光，杨勇

(郑州市骨科医院微创脊柱科，河南郑州 450052)

近年来，微创经皮内窥镜腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治疗腰椎间盘突出症在临床中广泛应用，有逐步代替传统开放手术的趋势[1]。随着手术理念不断进步和相关手术器械的不断改进，可视化椎间孔成形技术得以逐渐应用。但目前，对可视化脊柱内境技术的穿刺技术、椎间孔成形技术的技术操作及安全性的研究报道较少。为此，笔者对2019年1月-2019年12月本科开展的63例区域穿刺可视化椎间孔成形术患者与62例TESSYS椎间孔成形术患者的临床资料进行对比分析，探讨前者的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月～2019年12月采用椎间孔成形髓核摘除术治疗的125例腰椎间盘突出症患者资料，分为可视化椎间孔成形组(可视化组)63例、TESSYS椎间孔成形组(TESSYS 组)62例，两组患者基线资料差异无统计学意义(见表1)。所有患者均行腰椎正侧位、前屈后伸动力位X线片、腰椎间盘CT、MRI等检查。纳入标准：①单侧下肢根性症状；②下肢症状重于腰痛或无腰痛；③腰椎CT、MRI等影像学检查与临床症状体征相吻合；④经严格保守治疗效果不佳，症状反复；⑤愿意接受脊柱内镜手术治疗者。排除标准：①腰椎滑脱，腰椎不稳者；②中央椎管狭窄，间歇性跛行症；③多节段腰椎间盘突出者；④马尾综合征，或合并其他系统疾病不能耐受手术者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 区域穿刺可视化椎间孔成形术

患者取俯卧位，采用基础麻醉+局麻的手术方式。术前通过触诊标记术侧髂嵴体表投影线、棘突中线，X线透视定位标记手术节段椎间隙水平线及手术节段上下椎体椎弓根投影。选择髂嵴上缘1cm或椎间隙水平，旁开10～12cm为手术穿刺点。在X线透视下，将穿刺针放置在目标椎间隙、上关节突外缘腹侧区域。插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中心切一长8.5mm左右切口，在导丝引导下放置直径7.3mm软组织扩张棒，置入内径8.5mm的工作通道和内径7.3mm的镜外环锯，再次透视确认工作通道位置在上述区域，对出口神经根无刺激。经工作通道放入内镜，在内镜直视下，利用双极射频、髓核钳等工具显露工作通道前方的解剖结构，如：上关节突腹侧、椎间盘、椎弓根上缘移行部等。利用软组织的弹性，将工作通道沿上关节突外缘腹侧逐渐调整，到达需切除的上关节突区域，利用镜外可视环锯分次、按需切除上关节突腹侧骨质，对椎间孔扩大成形，显露黄韧带与椎间盘交界处。切除黄韧带，显露突出的髓核组织并摘除，探查松解神经根周围粘连，完成神经根及硬膜囊的充分减压(图1)。

1.2.2 TESSYS椎间孔成形术步骤

体位、麻醉方式、术前标记及穿刺点选择同上。在X线透视下将导棒或2.5 mm 克氏针经上关节突肩部轻轻打入椎管，X线透视下调整导棒或克氏针，使其前端正位在棘突中线、侧位在椎间隙下缘水平缘。逐级放入软组织扩张套管，沿套管应用直径5.0 mm、6.5 mm、7.5 mm环锯逐级磨除上关节突腹侧骨质，实现椎间孔扩大成形，置入7.5 mm直径的工作套管，内镜下取出突出的髓核组织、增生肥厚的黄韧带、椎体缘增生的骨赘，完成神经根及硬膜囊的充分减压。

图1 L4-5椎间盘突出症，采用区域穿刺可视化椎间孔成形、髓核摘除、椎管减压术。(a)-(b):术前L4-5椎间盘MRI矢状位、轴位像；(c)-(d):采用区域穿刺技术将通道放置在目标椎间隙、上关节突外缘腹侧区域；(e):镜下显露解剖结构：上关节突腹侧、椎间盘、椎弓根上缘移行部等；(f)-(g):可视环锯分次、按需切除上关节突腹侧骨质，对椎间孔扩大成形；(h):镜下硬膜囊及神经根充分减压；(i)-(j):术后第2天MRI矢状位、轴位像提示椎管减压充分，硬膜囊及神经根无明显受压。

1.3 术后处理

两组患者术后处理相同，术后卧床4～6 h，佩戴腰围下床少量活动。术后第2天行腰椎间盘CT、MRI复查，了解椎间盘及椎管减压情况。术后2～3 d出院；术后2周开始腰背肌功能锻炼；术后1个月、3个月、半年、1年来院复查。

1.4 疗效评价

记录两组患者手术时间，术中X线透视次数、术前、术后1周及末次随访时的腰腿痛疼痛VAS评分；末次随访采用Macnab疗效标准评价术后疗效(优：无痛，活动无受限；良：偶尔出现腰痛、腿痛，可干扰患者的正常生活；可：功能改善，但仍出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差：症状不改善，需要进一步手术治疗)。

1.5 统计学方法

2 结果

所有手术均顺利完成，125例均获随访。TESSYS 组1例术中因周围黏连出现硬膜囊撕裂，无马尾神经疝出，对症治疗后无神经症状发生；TESSYS 组1例在术后1周出现相同节段复发，二次椎间孔镜下翻修后症状缓解。可视化组1例在术后4周出现相同节段复发，二次椎间孔镜下翻修后症状缓解。两组均无神经根损伤、血肿形成、伤口感染等并发症发生。

两组患者术后1周及末次随访的下肢痛VAS评分较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。采用Macnab标准评价疗效，优良率分别为可视化组90.5%和TESSYS组85.5%，组间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。可视化组术中透视次数及手术时间明显少于TESSYS 组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表2 两组患者下肢疼痛VAS评分

表3 两组治疗优良率对比

表4 两组手术时间和术中透视次数比较

3 讨论

3.1 区域穿刺可视化椎间孔成形的理论基础及安全性、高效性

经皮腰椎侧后路脊柱内镜髓核摘除术是经椎间孔将工作通道置入椎间盘内或椎管内，在内镜直视下摘除突出或脱出的髓核组织，达到减压、松解神经根的目的。相继出现了YESS技术[2]、TESSYS技术[3-4]、靶向技术[5]等代表性技术，均取得很好的手术疗效。

但以上技术需要反复透视，通过调整穿刺针及椎间孔成形的位置、方向等，才能将工作通道置入特定的位置，去除突出、游离的髓核组织。另外，在盲视椎间孔成形的过程中可能出现环锯或环钻位置漂移，造成硬膜囊、神经根损伤的风险。因此，如何在保证疗效的前提下，提高椎间孔成形技术的安全性、降低术中辐射暴露、缩短手术时间，成为椎间孔成形技术的发展方向。本研究是在吸取YESS技术、TESSYS技术、靶向技术等各项技术优势的基础上，结合可视化内镜系统，提出“区域穿刺可视化椎间孔成形”的理念。将手术节段上关节突外缘腹侧作为穿刺的目标区域，即“Kambin三角”内侧边和底边的交接区域，此区域远离出口神经根及行走神经根，将穿刺针远端放置在上关节突腹侧、纤维环背侧区域，无需精确穿刺，从而降低了穿刺的难度和穿刺针直接进入椎管损伤椎管内结构的风险[6-7]。经工作通道放置内镜，根据需要可在镜下直视显露上关节突外缘腹侧、上关节突基底部及其与椎弓根移行部、上关节突尖部、关节囊等椎间孔外区域的解剖结构。此过程不易损伤神经根、硬膜囊，操作相对简单。经椎间孔入路经皮内镜髓核摘除术中的放射剂量较高[8]，对于长期从事微创操作的医务人员而言，放射暴露对身体造成的危害严重威胁身体健康[9]。本研究可视化组平均术中透视6.6次/例，平均手术时间(45.3±8.0)min，明显少于TESSYS组[2,5]，从而显著减少了医务人员放射暴露的风险。

镜下显露椎间孔外区域后，借鉴靶向穿刺技术[5]理念，结合术前影像学检查，根据不同椎间盘突出的类型，确定需要去除的上关节突不同部位骨质。将靶向穿刺技术转化为镜下靶向可视成形技术，相对于其他椎间孔成形术而言，可视成形精准、快速，减压全程充分[9-10]。在椎间孔成形的过程中，直视分次逐步切除骨质，按需成形，能够在神经充分减压的同时减少不必要的骨质切除，可以最大程度地保护腰椎的稳定性[11]。在可视环锯切除上关节突骨质过程中，可以镜下观察到去除骨柱的尾端和没有被骨柱遮挡、位于镜下视野下方的环锯前端锯齿；另外，前方有黄韧带的保护，硬膜囊、神经根损伤可能性小，可以在保证安全的前提下，缩短手术时间。本研究中，可视化组手术时间明显低于TESSYS 组，差异有统计学意义(P<0.05)；此外，可视化组未出现因镜下椎间孔成形的过程中发生硬膜囊、神经根损伤的病例。

3.2 区域穿刺可视化椎间孔成形术的疗效

可视化椎间孔成形技术是结合镜下可视环锯技术和靶向穿刺的理念，将靶向穿刺技术演化为靶向可视化椎间孔成形技术。通过镜下显露确认需要去除的上关节突部位骨质，不仅能够做到按需成形、充分显露，在摘除椎管内突出、游离的椎间盘组织和解除神经根性症状的同时，又可摘除椎间盘内退变的椎间盘组织，达到神经充分减压、松解并减少术后复发的目的；也能够克服靶向穿刺、精准椎间孔成形在治疗复杂病例时显露不足、多次穿刺成形的缺点，并避免由此产生的并发症[12]。可视化椎问孔成形术提高了成形质量，全程高效、精准、可控，更加符合外科全程可视化的手术习惯，降低学习难度的同时，明显降低了椎间孔成形不满意、需反复成形而导致医源性关节突骨折、关节突游离体形成等风险[13]。本研究采用区域穿刺可视化椎间孔成形术治疗63例腰椎间盘突出症，经平均8个月随访，末次随访时腿痛VAS评分较术前VAS评分显著改善，无神经根损伤、血肿形成、伤口感染等并发症发生。末次随访时，采用改良 Macnab 标准评价疗效，优良率为90.5%，高于TESSYS组。

综上所述，采用区域穿刺可视化椎间孔成形术治疗腰椎间盘突出症是一种安全、高效、并发症少、复发率低的手术方式，值得临床推广。