双节段与单节段经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎双节段滑脱的临床疗效比较

林小龙，王黎明，严飞，沙卫平

(苏州大学附属张家港医院骨科，江苏张家港 215600)

多节段腰椎滑脱在临床上较为少见，发病率为0.3%～1.48%[1,2]，其中腰椎双节段滑脱较三节段、四节段滑脱相对常见。经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是治疗腰椎滑脱常用的手术方式，具有手术并发症发生率低、出血量少、手术时间短等优势[3]。在临床中，双节段TLIF和选择性单节段TLIF均可用于相邻双节段腰椎滑脱[4,5]。然而双节段TLIF治疗双节段滑脱的临床疗效是否优于单节段TLIF，目前仍不清楚。为此，本研究通过回顾性分析，探讨选择性单节段TLIF和双节段TLIF治疗下腰椎双节段滑脱患者的临床疗效，为提高患者手术疗效提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，本研究对2012年1月-2019年12月于本院收治的连续双节段腰椎滑脱患者进行回顾性研究。峡部裂定义为CT上双侧小关节间骨质缺损，腰椎滑脱定义为标准站立侧位X线矢状位向前滑移≥5 mm[6]。

纳入标准：L4和L5双节段腰椎滑脱伴或不伴下肢根性疼痛或跛行，经严格保守治疗6个月无效或症状反复发作；进展性持续性下腰痛；具有完整的影像学资料及临床资料，且随访1年以上。排除标准：先天发育不良性、创伤性以及病理骨折性腰椎滑脱。有脊柱外伤或手术史；有骨盆或下肢功能障碍。

最终共入组36例患者，男19例，女17例，平均年龄(64.1±8.1)岁。分为两组：双节段TLIF组(L4-S1)和单节段TLIF组(L4-5或L5-S1),其中单节段TLIF组需满足以下条件：经济状况较差，椎间盘退变程度较轻，没有明显的椎间孔或中心椎管狭窄的患者。

1.2 手术方法

所有患者均由资深的脊柱外科医生行(L4-S1)双节段TLIF术或(L4-5或L5-S1)单节段TLIF术。全身麻醉后，患者取俯卧位。取腰背部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，剥离两侧竖脊肌，牵开筋膜及肌肉，充分暴露目标椎体棘突、椎板、关节突关节。在C臂机透视监测下，采用徒手法置入大小合适的椎弓根螺钉。在需要减压的层面进行椎板切除，凿除一侧关节突关节，充分减压神经根及椎管。在彻底的椎间盘切除和终板准备后，椎间隙植入适量碎骨粒，打入1枚大小合适的Cage，确保硬膜和神经根无损伤，将预弯的连接棒放置在双侧椎弓根螺钉内，交替提拉复位，适当加压，锁定螺钉。大量生理盐水冲洗，检查确保神经无损伤，放置引流管，逐层关闭切口。

1.3 影像学参数测量

所有的影像学学参数均由1名有经验的脊柱外科医生使用Surgimap Spine软件(Depuy Spine，NewYork)进行测量。每个参数测量两次，取其平均值。术前、术后(3个月)和末次随访均测量所有影像学参数(如图1所示)。其中包括：(1)滑移参数：①滑脱距离(slip distance，SD)：上下椎体后延线的间距；②滑脱角(slip angle, SA)：滑脱椎体的下终板与下位椎体上终板之间的夹角；③滑脱率(slip percentage, SP)：滑脱椎体的滑移距离与下位椎体上终板长度的比值。(2)腰骶参数：①L4-S1高度：L4上终板中点与S1上终板中点的垂直距离；②L4-S1前凸角：L4上终板与S1上终板夹角；③L4-SVA：L4垂直线与S1后上角的距离；④腰骶角(lumbosacral angle, LSA)：L5上终板的切线与S1后缘切线的夹角；⑤L4斜坡度：L4上终板与水平面的夹角；⑥L5斜坡度：L5上终板与水平面的夹角。(3)脊柱-骨盆参数：①骨盆入射角(pelvic incidence, PI)：经过S1上终板中点作一垂线，再做S1上终板中点到两股骨头中心的连线，两线之间的夹角即为PI；②骨盆倾斜角(pelvic tilt, PT)：S1上终板的中点和两股骨头中心连线与垂线的夹角；③骶骨倾斜角(sacral slope, SS)：S1上终板与水平线的夹角。

图1 影像学各参数的测量。A为SA及SD测量的示意图；B为L4-S1椎间盘高度、LSA、L4-SVA及L4-S1前凸角的测量示意图；C为L4及L5斜坡度测量的示意图；D为PT、PI、SS的测量示意图。

1.4 资料收集及临床评估

对两组患者的年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、骨密度(bone mineral density,BMD)、随访时间、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症等围手术期数据进行回顾性分析。

使用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估生活质量及腰、腿疼痛改善程度。

1.5 统计学分析

数据分析使用SPSS 22.0 (SPSS Inc, Chicago,IL)软件进行处理。所有值均以“均数±标准差”表示。采用两独立样本t检验比较两组影像学参数及临床参数的差异。每组在不同时间点(术前、术后和末次随访)的影像学参数采用配对t检验进行比较。计数资料的组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料和术前参数

两组患者在年龄、性别、BMI、BMD、随访时间、症状持续时间等方面均无显著差异(P>0.05)；术前影像学参数方面，两组的L4-5、L5-S1椎间盘高度及Modic变化亦无显著性差异(P>0.05)，见表1所示。

2.2 围手术期参数

双节段TLIF组的手术时间显著长于单节段TLIF组，术中出血量显著高于单节段TLIF组(均为P<0.001)；双节段TLIF组平均住院时间长于单节段TLIF组，但差异无统计学意义(P=0.175)，如表2所示。

表1 两组患者的基本临床资料

表2 两组患者的围手术期各参数比较

2.3 腰骶脊柱-盆腔参数的影像学评价

所有患者术后SD及SP在L4-5、 L5-S1水平均减少，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3所示。与单节段TLIF组相比，双节段TLIF组术后L4-S1前凸角改善更明显，而L4-S1高度明显升高(P<0.05)，L4-SVA明显下降(P<0.05)，如表4所示。

表3 不同节段水平的滑脱参数比较

表4 两组间腰骶椎骨盆参数的影像学比较

2.4 评分参数结果

如表5所示，所有患者末次随访腰痛VAS、腿痛VAS评分、ODI指数均较术前明显下降(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组间各评分参数的比较

2.5 并发症

双节段TLIF组中，1例因手术部位感染导致切口延迟愈合；单节段TLIF组中，有症状的邻近节段病变1例，以上患者均予保守治疗后好转，均未接受翻修手术。两组术后并发症比较，无明显统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

在本研究中，双节段与单节段TLIF对腰椎双节段滑脱患者具有良好的影像学和临床改善效果。与单节段TLIF相比，双节段TLIF具有更好的矢状位恢复，且术后相关并发症并未增加。

L4、L5双节段腰椎椎体滑脱导致椎间盘高度减小，L4-5和L5-S1的整体向前移位在矢状位更加明显，引起的双下肢麻木乏力等临床症状也更严重[7]。以往的研究中[8]，以大多数单节段滑脱患者为研究对象，强调了腰骶部畸形矫正在矢状面重建中的重要性。Chen等人[9]的研究发现，椎间盘高度是预测腰椎滑脱预后的独立因素，恢复椎间盘间隙是获得良好手术结果的关键[10]。本研究结果也证实了这一发现。此外，随着L4和L5椎体在L4-S1固定后重新排列，笔者观察到L4-S1局部前凸明显增加。TLIF对区域畸形矫正的作用增加了腰骶前凸，并显著改善了骶骨倾斜和椎间盘高度[11]。本研究结果表明，手术后L4-SVA显著降低。恢复矢状面平衡是腰椎滑脱的手术目标。在本研究中,TLIF术后L4-SVA 明显下降,特别是双节段TLIF 获得了更好的腰椎矢状面平衡。。因此，TLIF可以减少脊柱滑脱和腰骶部畸形的发生，可以在相邻的双节段腰椎滑脱患者中广泛应用。

本研究表明，双节段TLIF与选择性单节段TLIF相比，在腰骶前凸恢复方面具有明显优势。Kepler等人[12]研究表明，TLIF术后每节段可恢复腰椎前凸3.6-5.5°，因此双节段TLIF可以通过同时重建L4-5和L5-S1水平而增加腰骶前凸。Janik等人[13]认为L4-S1的区域前凸是构成腰前凸重要的成分。本研究结果显示，双节段TLIF后L4-S1前凸恢复较单节段TLIF明显。这些变化可能与腰骶区L5椎体的恢复有关。

TLIF是腰椎滑脱的经典手术方式，本研究结果显示，单节段TLIF与双节段TLIF的临床结果相似。双节段TLIF不但增加了治疗费用，而且增加手术时间、延长住院时间。既往已有研究表明，双节段TLIF的融合器稳定性也逊于单节段TLIF且并发症发生率高[14]。因此，对于经济条件较差的患者，选择性单节段TLIF也是一种可行且有效的治疗方法。

然而，本研究有一定的局限性。研究纳入的所有患者都是短节段融合内固定，但未包括L3、L4双节段滑脱等情况。其次，纳入研究患者数量较少，仍需多中心、长期随访进一步研究。

综上所述，双节段TLIF可有效改善双节段腰椎滑脱的临床症状，有效地恢复L4-S1高度，更好地恢复腰骶矢状位平衡。