经皮脊柱内镜椎间孔入路治疗腰椎椎体后缘离断症临床研究

肖清清，李越，吴忌，楚福明，王艳杰，唐小松，王雯

(四川省骨科医院颈肩腰腿痛1科，四川成都 610041)

腰椎椎体后缘离断症在临床上少见，多见于青壮年，常伴有相应节段腰椎间盘突出或椎管狭窄，引起相应的神经根性症状或马尾神经压迫症状[1]。大部分学者强调手术的重要性，但由于腰椎椎体后缘离断症相对少见和分类的多样性，缺乏一致的手术策略，包括手术减压方式的选择，是否去除离断骨块或椎间盘以及脊柱融合的必要性。近年来，随着经皮脊柱内镜微创技术的发展，该技术适应证不断扩大，用于治疗腰椎椎体后缘离断症术中以水为介质可获得清晰的手术视野，可减少手术创伤、维持术后脊柱的稳定性、避免邻椎病的发生。本科自2016年4月～2019年1月，采用经皮脊柱内镜经椎间孔入路手术治疗腰椎椎体后缘离断症62例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，男38例，女24例；年龄23～55岁，平均32岁；病程10 d～8年，中位数16个月；离断骨块位于L4椎体后上缘12例，L4椎体后下缘18例，L5椎体后上缘30例，L5椎体后下缘2例。纳入标准：①确诊为腰椎椎体后缘离断症患者；②经系统非手术治疗6个月以上无效或症状反复发作；③影像学检查示单节段发病；④符合经皮脊柱内镜椎间孔入路条件。排除标准：①伴严重腰椎管狭窄、腰椎不稳者；②伴严重心脑血管疾病或精神焦虑者；③具有双侧症状或影像学检查提示多节段发病者。

1.2 手术方法

全麻后，患者俯卧位，穿刺部位位于病变同侧，C臂定位穿刺路径，标记穿刺点。取适合的入针点及角度穿刺目标节段，透视明确位置良好。在穿刺点切开皮肤后，置入工作导管及脊柱内镜，显露上关节突及椎弓根交界区，环锯作椎间孔扩大成形，以篮钳切除部分黄韧带，显露神经根，以探钩分离周围组织，显露突出物，使用髓核钳摘除突出髓核组织，探查神经根与椎体后缘离断骨块之间的位置关系。篮钳分离离断骨块周围组织，旋转工作套管斜口位置，将神经根推向工作套管背侧，根据术前及术中评估离断骨块情况，将其全部保留、部分切除或全部切除。以神经根搏动情况评估神经根张力，确定减压彻底后，退出内镜及工作套管。缝合切口，无菌敷料覆盖。

术后严密监测生命体征变化情况，术后行脱水、抗炎、预防感染治疗，不放置引流管。观察患者双下肢活动、感觉情况及手术切口渗血情况。患者行双下肢踝泵训练，防止双下肢深静脉血栓形成。术后第2天患者在护士指导下佩戴腰围下床活动，术后复查腰椎CT及MRI，第3天出院。术后1个月内以侧身姿势起床及卧床休息为主，可短时站立行走，术后3个月恢复正常工作及活动。

1.3 疗效评价指标

术后3 d内行腰椎CT及MRI检查，评估椎间盘及离断骨块切除程度。术前、术后1个月和末次随访时，分别进行腰、腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价。末次随访以改良Macnab标准评估临床疗效，优：症状消失，恢复正常工作和生活；良：偶有疼痛，能从事强度较低的工作；可：症状减轻，但仍有疼痛不能从事工作；差：仍存在神经根或硬膜囊受压表现，需要再次手术治疗。

1.4 统计学处理

2 结果

本组患者均顺利完成手术，无继发神经根损伤、血肿形成或脑脊液漏等并发症。术后3 d内CT检查及骨三维重建显示，35例离断骨块完全切除，7例部分切除，20例全部保留，MRI检查示椎间盘突出髓核均彻底摘除。

本组患者均获随访6～30个月，中位时间16个月。术后1个月与末次随访的腰腿痛VAS评分和ODI指数均显著低于术前，差异均有统计学意义(P<0.001) ，见表1。末次随访时，手术疗效满意程度：优50例，良6例，可4例，差2例，优良率为90.3%。典型病例见图1～3。

表1 术前、术后1个月及末次随访的VAS、ODI评分比较

典型病例：

患者，男，38岁，诊断：L5椎体后缘离断症。

图1 术前腰椎CT及MRI：L5椎体后上缘离断

图2 术后2 d CT及MRI：L5椎体后缘离断骨块全部切除，椎管及侧隐窝减压良好

3 讨论

3.1 经皮脊柱内镜优势

腰椎椎体后缘离断症多见于青壮年，多伴有同节段腰椎间盘突出及腰椎中央椎管或侧隐窝狭窄，可引起相应的神经根性症状或马尾神经压迫症状。经系统非手术治疗无效、存在根性症状且有神经根受损体征或马尾神经损伤表现的患者，宜尽早手术治疗[2]。近年来，随着微创理念和脊柱内镜技术的发展，经皮脊柱内镜的手术适应证不断扩大，现已广泛运用于治疗本病。经椎间孔入路和经椎板间隙入路为经皮脊柱内镜治疗腰椎椎体后缘离断症的两种手术入路方式，椎间孔入路术中主要在神经根及硬膜囊的腹侧进行减压，对椎管内结构刺激较小，故对于中央椎管区域的腰椎椎体后缘离断症，经椎间孔入路最适宜。对于侧隐窝区骨块，两种手术入路方式皆可选择。为避免术后发生腰椎不稳，经椎间孔入路术中应尽量保留关节面，故椎间孔成形时应多切除上关节突腹侧及部分椎弓根，在切除部分黄韧带后，神经根背侧减压充分，术中可使用工作套管将神经根推向背侧空间，在工作套管进入椎管内后可减轻对神经根及硬膜囊的挤压。

3.2 离断骨块切除范围

多数学者主张全部切除离断骨块，少部分学者认为不参与致病的离断骨块应予以保留[3]。左云周等[4]认为，目前无相关证据证明椎体后缘离断骨组织存在进行性发展而导致再次压迫。部分骨块保留与慢性腰背痛亦无证据支持。因本病多合并腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，临床上切除离断骨块的同时，需摘除突出椎间盘以充分减压硬膜囊及神经根。不存在致病因素的离断骨块，术中可用神经剥离子判断其稳定性，稳定者可不作处理。钟远鸣等[5]认为，离断骨块中的固定骨块可不切除，漂浮的骨块需要全部切除。在椎体后缘离断部位突出的椎间盘组织是引起下肢根性症状的主要原因。因离断骺环组织位置不同，在经椎间孔入路手术中成形关节突时，应尽量保留关节面，在上关节突腹侧成形，必要时可在椎体后上缘及椎弓根上缘作成形以扩大操作范围，以便工作套管位置的调整，有利于水平置入从而摘除漂浮的离断骺环。唐小松等[6]认为，本病手术最主要的目的是在维持术后腰椎稳定性的同时，将神经根、硬膜囊充分减压；对于内镜下是否完全摘除，需要评估完全摘除后对椎间盘纤维环强度的影响程度。临床应根据离断骨块稳定性选择适宜的切除范围，以术前CT三维重建来判定，以离断骨块与椎体后缘椎板以及骨块两面椎体连接情况来评估：三面及两面连接为稳定骨块，在切除突出间盘时作离断骨块部分切除；一面连接以及与椎体完全分离者则属不稳定骨块，在切除突出椎间盘组织的同时需完全切除离断骨组织。彭智愚等[7]根据离断骨块具体位置、大小、症状及参与致病的可能性，切除骨性组织是否影响脊柱节段的稳定性，切除的难易和风险等，综合考虑术中离断骨块的切除范围。冯品等[8]认为，对于中央管区离断骨块，造成中央椎管狭窄引起临床症状者，需完全切除；对于占位较大骨块即使无临床症状，也需尽量切除；较小的占位骨块，可根据临床症状分析是否必须切除；但对于侧隐窝区的骨块，建议症状侧尽量切除，特别是合并骨性侧隐窝上半部区狭窄的患者。李越团队(作者)认为，椎体后缘离断骨组织可经CT三位重建后，根据连接部位判断其稳定性，且应通过CT及MRI评估其是否为引起症状的致病因素。稳定骨块不是致病因素者，应全部保留；不稳定或稳定离断骨块若对中央椎管及侧隐窝造成挤压，在切除突出椎间盘时应全部切除。因离断骨块在椎体后缘，其表面为椎间盘纤维环的附着处，术前评估为不稳定且不是致病因素的离断骨块应予以全部保留；不稳定或稳定骨块较大但仅对侧隐窝造成挤压者，在进行神经根充分减压后予以部分保留。

总之，在需全部保留离断骨块的条件下，经关节突及部分椎弓根充分成形后，如能进行侧隐窝充分减压，经椎间孔入路可减少对椎管内结构干扰，有很大优势。但L5-S1节段因高髂脊，对侧隐窝的减压存在困难，且无法到达椎管中央，对中央椎管内的离断骨块无法切除，一般不选择该入路，本观察组中未纳入该节段病例。但在部分或全部切除离断骨块时，椎间孔入路也有缺点，因有限的背侧空间或磨钻磨头大小限制，该入路仅能从侧方将离断骨块截断后，部分切除或从侧方部分磨除。经内镜下观察，中央椎管周围的椎体离断骨组织与椎间盘后方纤维环组织相连，在术中经离断骨块侧方开始，使用篮钳切除骨块周围软组织充分显露骨块；在中央椎管内的离断骨块，无论完全切除或部分切除均会破坏后方纤维环及后纵韧带，侧隐窝区域离断骨块在切除的同时也会破坏纤维环，可能增加复发率。而经椎板间入路内镜手术，可采用动力系统从离断骨块的背侧到腹侧以高速磨钻作部分磨除，达到神经根及中央椎管充分减压时即可部分保留，该方式也可保留后方椎间盘纤维环附着处的完整性。两种入路的后期随访复发率差异方面，尚无相关文献报道。在本组中，35例患者离断骨块完全切除，以充分减压神经根及硬膜囊；7例离断骨块部分切除，充分减压神经根；20例在术中经切除部分关节突腹侧及椎弓根充分成形椎间孔后，神经根血管充盈搏动良好，对神经根进行了充分的减压，与术前评估一致，离断骨块全部保留。李越团队(作者)认为，如需全部保留离断骨块，经椎间孔入路是好的选择。对于侧隐窝区域及中央椎管周围作为致病因素的离断骨块，经椎间孔入路经皮内镜手术因在硬膜囊及神经根腹侧操作，在充分作椎间孔成形后，能够完全摘除离断骨块，同时对椎管内环境干扰最小，具有很大优势。在作部分离断骨块时，该入路仅能沿离断骨块从侧方作部分切除，且会破坏后方纤维环或后纵韧带，与经后方椎板间入路离断骨块背侧到腹侧部分的磨除相比较，有一定局限性，故临床上如需保留部分离断骨块，在手术入路上应慎重考虑，CT三维重建有重要的参考价值。