扩张型心肌病心脏再同步化治疗术后发作束支折返性室性心动过速的鉴别及消融一例

黄尾平 张劲林 韩宏伟 程光辉 邓成钢 苏晞

患者男性,72岁,因反复心力衰竭外院诊断扩张型心肌病,5年前行心脏再同步化治疗(CRT),入院前1周突发心悸,急诊心电图提示宽QRS波心动过速(图1),入院心脏彩超提示左室舒张未内径72 mm,射血分数0.35。入院后在全麻下行心脏电生理检查及导管消融。经左侧锁骨下静脉将十极电极导管送入冠状静脉窦(CS),经右侧股静脉将四极标测电极分别放置于His束及右室心尖部。术中心房、心室刺激不能诱发出心动过速,患者为器质性心脏病,遂行基质标测,先于左室心内膜标测,未标测到低电压及晚电位,仅在左前分支区域标测到局部晚电位。剑突下心包穿刺,导管于左室心外膜同样未标测到低电压及晚电位区。标测过程中,导管一过性机械刺激诱发宽QRS波心动过速(图2A),体表心电图呈右束支传导阻滞(RBBB),VA 不融呈1∶1传导,CS激动顺序为向心性(图2B),其形态特点类似临床心动过速,但短暂不持续,后反复刺激不能诱发,重复性差,其心动过速性质因未完成电生理检查而无法确定。静脉滴注异丙肾上腺素后260 ms心房S1S1刺激可重复诱发另一形态心动过速(图2C),呈左束支阻滞,心动过速时CS为向心性激动,HV 间期91 ms,VA 不融且呈1∶1传导(图2D),心动过速发作过程中有VA 分离现象(图3A),心室频率大于心房频率,仍为长HV 间期心动过速。其心动过速时,HH的变化领先于VV 的变化(图3B)。窦性心律(简称窦律)时,测量其HV 间期为72 ms(图3C),明显延长。根据心动过速发作特点可排除房室折返性心动过速、房性心动过速。考虑束支折返性室性心动过速(bundle branch reentry ventricular tachycardia,BBR-VT)可能性大,但不能除外束室旁路逆传、房室结前传的心动过速。

图1 急诊心悸发作时体表心电图

图2 心动过速发作体表心电图及心腔内电图

图3 心动过速发作时及窦律时心腔内电图

图4 Rhythmia网篮电极激动标测的三维激动及心腔内电图

图5 消融右束支后心腔内心电图及三维激动标测图

心动过速时应用Rhythmia超高密度网篮电极进行激动标测,标测提示希浦系统远端最早激动,His最晚激动(图4)。心动过速时希浦系统呈逆向性激动,即从远端向近端激动。因此可排除束室旁路逆传、房室结前传的心动过速。最终考虑心动过速为右束支前传、左前分支或左后分支逆传的BBR-VT。在标测过程中,网篮电极可记录到特殊的电位激动顺序,笔者认为其可能为右束支电位-局部心室电位-左侧希浦系统电位(RB-V-LB)激动顺序(图4)。窦律时,在左前分支中远段标测到碎P电位,左后分支电位正常。患者左前分支有病变,于左前分支远端放电消融,但心动过速未终止。遂于右束支进行消融,但消融导管反复于右束支区域未能标测到明确的右束支电位,最终导管在标测到His电位处轻微回撤导管至His电位消失,于该处放电消融心动过速终止转为窦律(图5),窦律时发现HV 间期进一步延长,体表心电图呈RBBB(图3D),术毕反复心房、心室刺激不能诱发出心动过速。

讨论BBR-VT 是人类心室折返激动中唯一具有清晰明确折返环路的VT,Mehdirad等[1]把BBR-VT 分为3类:A 型:冲动由左束支(LB)逆向传导而经由右束支(RB)前向传导引起心室激动,其QRS波呈LBBB图形。B型:冲动经LB的一根分支逆传,而经由另一根分支前传,即分支折返激动,其QRS呈RBBB图形。C型:其折返环传导方向和A 型正好相反,即逆传经由RB 而前传激动经自LB,其QRS波呈RBBB型。本病例导管机械刺激诱发的宽QRS心动过速可能为C型BBR-VT,但该心动过速短暂不持续,未能完成电生理检查。本病例通过RHYTH MIA 网篮电极可记录到疑似RB-V-LB激动顺序电位,进一步支持BBR-VT 诊断。尽管本病例消融导管反复于RB 区域均未能标测到明确的RB。但事实上,BBR-VT 时其RB 并不总能记录到,因而不能观察到典型的激动顺序H-RB-V(V-H-RB)[2-4]。本例通过以下几点电生理证据同样有力地支持BBR-VT 的诊断:①窦律时基础HV 间期有明显的延长。②其心动过速的HV 间期大于窦律时HV 间期。③心动过速时,其HH 的变化领先于VV 的变化。④消融右束支后,心动过速终止,反复刺激不再诱发,窦律时呈RBBB,HV 间期进一步延长。

BBR-VT 国内少有报道,姚焰等[5]明确诊断2 例BBRVT,2例均确诊为扩张型心肌病。目前国外文献报道的BBR-VT 也通常发生在扩张型心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、肥厚型心肌病等器质性心脏病的基础上,本病例同样为扩张型心肌病患者。本病例CRT 心室同步起搏掩盖了希浦系统的病变,导致窦律时其HV 间期假性正常而认为该病例希浦系统无病变,因此术中考虑BBR-VT 诊断时总是持有怀疑,认为该病例希浦系统无病变而没有条件出现BBR-VT,导致术中诊断BBR-VT 走了很多弯路。最后关闭双腔起搏后发现HV 间期明显延长,才进一步明确诊断BBR-VT。因此对于CRT 术后患者,术中应关闭双室同步起搏,以免对诊断产生误导。本病例术中最先于左前分支远端消融是因为考虑左前分支本身存在病变,消融时更容易阻断。但消融后心动过速并未终止,可能是消融部位位于分支的远端,而分支的远端呈网络样结构,难以阻滞,消融分支近端时更易阻滞;其次可能为BBR-VT 的逆传支为左后分支,因此消融左前分支无效。

伴有房室分离的长HV 间期的宽QRS波心动过速,应高度怀疑BBR-VT。但需要与一些特殊旁道参与的心动过速进行鉴别,如结(束)室旁道参与的心动过速。对于本病例假设若为束室旁路参与的心动过速,因为其HV 间期长,所以其一定是房室结前传、束室旁路逆传的心动过速。心室早搏刺激(RS2)可帮助对其进行鉴别诊断,在心动过速发作时,若RS2刺激可提前下一跳的His电位,则可证明存在旁道逆传,若未能提前His电位,旁道逆传的可能性极小,但也不能完全排除。尽管术中笔者未行RS2刺激进行鉴别诊断,但通过三维激动图可明确提示希浦系统为远端向近端的逆向传导,因此可明确排除房室结前传、束室旁道逆传的心动过速。