浅谈人身保险理赔纠纷的成因及建议

李淑芬 李仿彬 郝晓瑞

中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司

一、人身保险理赔的概念及意义

当今社会，人的一生总会有很大几率发生意外伤害事故或者患病，甚至有些危险随时会危及到生命。因此我们需要采取一种专门应对人身风险的办法，要对已经发生人身风险的个人及其整个家庭在经济上提供一定的帮助，人身保险就是能有效解决此类问题的一种办法。保险人履行保险合同义务的具体表现则是人身保险理赔。

人身保险理赔，是指应投保方给付保险金的请求，保险人以相关法律法规和人身保险合同为依据，来核定是否属于合同约定的保险责任，并最终进行保险金给付的过程。承担保险金的给付责任是人身保险合同中规定的保险人的最基本的义务，是投保人实现保险保障和自身权益的途径。好的理赔服务，不仅有利于维护保险公司的声誉，也有利于保险公司的生存与发展。一方面要为投保人或被保险人提供高品质的理赔服务，另一方面防范保险欺诈，有效维护广大消费者和公司的利益。

二、寿险理赔纠纷成因分析

1.理赔服务重视度相对不足。寿险理赔服务工作，各级机构对此重视不足。在服务工作没有业绩重要的氛围下，代理人很容易不重视理赔服务。对理赔服务的不重视，甚至出现部分代理人为了业绩明知客户有病史仍然不实告知，误导客户、夸大条款理赔责任的现象。“孤儿保单”大量产生、后续服务不到位等，而这些问题最终都会体现在理赔中，极易产生理赔纠纷。

2.对业务品质管理束力有所欠缺。对于各家寿险公司广泛招募来的代理人，经过公司内部简单的岗前培训和考试就可以上岗，而对代理人在职业道德教育方面要求很少。代理人中存在着恶意承揽业务的现象，而保险公司对其处罚力度不够。在保险市场上，对于客户而言，身体健康者与非健康者相比，后者的保险意愿更高；对于保险代理人，拓展保险意识高者的业务要容易的多，代理人为了自己的收入、为了完成任务，会抛开职业道德，不顾公司及客户利益，铤而走险、恶意承揽劣质保单。一旦无法获赔产生理赔纠纷，其代理人便各种推责，甚至直接离职。

3.某些保险消费者法制意识淡薄。由于比较缺乏保险相关法律法规宣传，广大民众认识不充分，不认为投保时故意隐瞒某些病史或其他相关风险会就是犯罪，以为即使此种诈骗行为被证实，不过是被拒赔的理赔纠纷而已。

三、常见理赔纠纷的处理

1.投保人未如实告知类。作为最大诚信合同，保险合同在订立时，要求合同双方本着诚实守信的原则，投保人应按照书面询问事项向保险人如实告知保险标的的真实状况，不得隐瞒。如果发生因投保人未履行如实告知义务而拒付的情况，保险人一般会依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定处理。如果是故意不如实告知的，保险公司不承担相关保险责任，并有权解除合同且不退还所交保险费；如果是因重大过失而未如实告知的，保险公司也不承担相关保险责任，但会酌情退还部分保险费。

2.代理人未明确提示说明类。保险人在签订保险合时，应向投保人说明保险合同条款的各项内容，明确说明保险公司责任免除条款。如果未做明确说明或提示的，该免责条款不产生法律效力。但是在理赔实际工作中，部分代理人在业务承揽中仅注重说明赔偿责任，对具体条款及责任免除部分讲解不够充分，导致保险受益人对于发生事故后的保险赔偿金额期望值偏高，而产生实际赔付结论往往与其预期不符的矛盾。此类案件的处理方式一般由代理人上门服务及时向客户解释说明，尽量安抚客户情绪。

3.虚假理赔类。近年来在保险业发展迅猛的大形势下，某些人对保险的巨大杠杆作用起了贪心，想方设法骗取保险理赔金。由此引发的倒签单、故意制造保险事故，甚至故意自伤致残等保险犯罪时有发生。这些案件是保险理赔现阶段面临的最大难题，也成为了保险业的一颗毒瘤。一旦发现此类案件，尤其是金额较大的将移交司法处理。

四、实际工作中减少理赔纠纷的建议

在理赔工作实际当中，理赔纠纷的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险行业、广大投保人共同努力，下面对减少理赔纠纷提出几点建议。

1.保险公司要重视理赔服务

保险公司在发展业绩、人力固然重要，但也应以提升客户体验及口碑为主要宗旨，实现发展业务、客户服务两条腿走路，并在“为客户提供更加优质、专业的理赔服务，提高升客户服务满意度”方面下功夫、深挖掘，打造自身的服务口碑，以此带动业绩发展，实现“理赔促销售”的良性循环模式。

2.投保人全面考虑自己的保险规划

投保人对于保险公司的选择是投保的首要问题，实力强大的公司才能更好的规避资产风险，保证客户利益；其次是选择一名专业技能高超、服务品质优良的保险代理人，他们会根据客户的经济状况及需求推荐合适的险种；再次就是在拿到保险合同后一定要认真阅读保险条款，明确自身权利义务，并核实是否与保险代理人的讲解一致。

结束语：我始终相信绝大多数保险消费者是善良的，他们把自己的将来和希望托付给了保险公司，保险公司有责任、有义务有效化解纠纷，提供更加优质的理赔服务。