浅谈犬咬伤意外险理赔案件的风险管控

陈红莲 李华 孙海宁

中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司

近年来，养宠物的人逐渐增多，被猫抓伤或犬咬伤也变成一种常见意外事故。若不慎被犬或猫抓咬伤，需要及时处理伤口。如果不进行及时有效地处理，可能会引起狂犬病。狂犬病的死亡率几乎是100%，至今还没有治疗狂犬病的方法。因此，接种狂犬病疫苗成为最有效的预防措施。

一、犬咬伤治疗与接种方法

在被犬抓咬伤后，医生要伤者进行两个方面的治疗：一是直接治疗，对伤口的消炎、包扎等；二是预防性治疗。如果伤口小，则可以先用肥皂水清洗伤口，然后用清水冲干净，最后涂上一些碘酒；伤口比较大或自己不好处理的需去防疫部门或者有资质的医疗机构注射狂犬疫苗及免疫球蛋白，被咬伤后需要在24小时之内完成第一支狂犬疫苗的注射。既往从未注射过疫苗，可以“5针法”（咬伤当日、第3天、第7天、第14天、第28天各打一针）或者“4针法”（咬伤当日打2针，第7天、第21天各打一针），具体接种方式需遵从医嘱。如果再次被犬咬伤是发生在疫苗接种过程中，需按照原来的免疫程序正常完成；如果是发生在全程免疫结束后半年内不需要接种疫苗；如果发生在全程免疫后半年至一年内，需要在当天和第3天接种2针疫苗；如果发生在全程免疫后3年内，需要在当天、第3天和第7天接种3针疫苗；如果发生在全程免疫后3年以上，必须重新进行全程接种5针疫苗。

二、意外医疗的保险责任

从意外医疗保险保障来看，被保险人在保险期限内因保险合同约定的意外事故导致产生合理且必要的医疗费用，根据保险合同约定承担相应的保险金给付责任。因此，如有犬咬伤事故的发生，要及时报案并申请理赔。

三、犬咬伤审计数据分析

（一）审计数据分析：审计犬咬伤理赔

案件111件中发现问题突出的某县域案件总计89件，发现疑似欺诈案件12件，其中多次被犬咬伤或者短期超剂量注射5件，篡改发票资料3件，其他原因4件。

（二）高风险案件特征识别方式：

1.注射药品品种及费用。目前常规使用药物为“成大速达人用狂犬病疫苗”，费用每支90元，同一家防疫机构使用该厂家药品时间至今不到一年时间，就换成为冻干人用狂犬病疫苗（Vero细胞），费用每支310元，因其副作用少，目前使用较贵疫苗的较为多见。2.注射剂量。对于一般的抓划伤，且非胸部以上部位，原则采用“4针法”或者“5针法”，根据具体情况遵从医嘱进行注射。如伤口有出血及咬伤较深等，需要加大剂量，原则上最多不超过10支，具体视伤情决定，对于案件中有6支以上甚至10支剂量的重点关注。

（三）审计发现问题：

1.短期内重复大剂量注射案件占比较高。根据相关规定疫苗注射后有效期为半年，不需要再次接种疫苗；在注射期内超过半年再次被咬伤情况，按照伤情评判决定是否加大剂量。本次审计中事故者短期内重复大剂量注射案件5件，不符合常理。

2.证明与发票疫苗注射数量不符。一般情况，发票上标示疫苗、蛋白、消毒液使用的具体数目及价格。但本次部分事故者发票上疫苗数量与注射单中实际注射数量不一致。这是一种故意伪造、编造有关证明、收据等情况，疑似保险欺诈行为。

四、集中调查明确欺诈手段

1.倒签单：被犬咬伤后投保短期意外险，利用意外险即时保特点，报案推迟犬咬伤实际时间，更改发票时间，实际与发票底联不符。2.医患勾结：通过与医生私下协商更改发票及门诊病历内容，实际与犬疫苗出库单不符。3.医生与代理人勾结：医生通过与代理人勾结，获取被保险人信息，通过虚假报案，虚开发票及证明等，骗取多笔保险金，实际被保险人并未出险及理赔。

五、风险管理措施及建议

1.对高风险区域进行定期审计，对于新发现犬咬伤出险疑似欺诈案件与代理人进行面谈，警示其合规展业。2.客户凡意外出险案件，须出险当日报案，公司在第一时间了解客户出险情况，后续申请理赔时提供多次注射状态现场照片，防止冒名顶替，同时对于有欺诈预谋者也起到一定震慑作用。3.在申请理赔时，可由保险公司验伤，详细说明被咬伤地点、位置、面积、注射疫苗及蛋白数量，逐一在验伤表记录及拍照取证，包括近照及全身照，包含伤口裸露、核对注射日期与事故者提供的影像日期是否相符，后期理赔时随资料一并提交审核，上传至系统存档。

结论：从法律上讲，保险是保险人根据合同约定向被保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故承担赔偿保险金责任。因此，投保有意外医疗险种被保险人如不慎被犬咬伤，对于接种狂犬疫苗产生的合理且必要的医疗费用，可以进行理赔申请。通过笔者对于所在地近期的犬咬伤案件的专项审计，发现存在的风险点，及时采取多层面、多渠道的风险管控措施，积极防范保险欺诈的发生。保险作为一种经济补充制度，实事求是理赔是每一个被保险人的权利，而保险欺诈行为不但侵害了被保险人的权利，也无视国家保险法的制度，因此作为保险人，定要剔除保险欺诈行为，维护保险市场公平、公正，并进一步让保险从真正意义上，保障人民生命、健康安全方面提供更加坚强的后盾。