CTPA与DEPI在高龄肺栓塞患者疗效评估中的价值

关国定

(河南省洛阳荣康医院影像科，河南 洛阳 471000)

肺栓塞属于急性心脑血管疾病，其发病原因在于患者全身静脉系统血栓形成并脱落，经心脏随血液流动至肺动脉，造成肺动脉部分/完全阻塞[1]。肺栓塞发病较为隐匿，早期缺乏特异性症状进行诊断，其病死率及误诊率较高，故肺栓塞的临床诊治受到极大关注。CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)诊断肺栓塞的敏感度、特异性较高，临床应用较为广泛[2]。双能量肺灌注成像(dual-energy pulmonary perfusion imaging，DEPI)是近年兴起的新型肺栓塞诊断方法[3]。肺栓塞患者治疗后栓塞部位的血流灌注改变情况是评估肺栓塞疗效的主要依据。有学者[4]认为，DEPI联合CTPA应用于肺栓塞诊断中可同时得到解剖结构和功能信息影像,有利于提高肺栓塞诊断准确率。本研究探讨CTPA与DEPI联合应用于高龄肺栓塞患者疗效评估中的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2019年1月—2020年1月于洛阳荣康医院诊治的68例高龄肺栓塞患者临床资料。其中男37例，女31例；年龄61～78(70.68±6.46)岁。纳入标准：①符合肺栓塞诊断标准[5]者。②年龄>60岁者。③临床资料完整者。④均行CTPA和DEPI检查者。⑤进行肺栓塞治疗后复查者。本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》[6]。排除标准：①图像质量不达标者。②合并严重心肝肾疾病者。③存在沟通障碍、理解障碍者。④研究用试剂过敏者。⑤存在精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者治疗前后均进行CTPA、DEPI检查，具体方法如下：使用西门子双源螺旋CT(德国西门子，型号：SOMATOM Definition Flash)。扫描方向：从足到头；扫描范围：人体胸廓入口至膈肌水平处；扫描方法：先平扫再增强扫描。扫描参数设置为：A球管球电压设置为80 kV、有效电流设置为113～250 mA，B球管球电压设置为140 kV，有效电流设置为25～60 mA。准直器为60.0 mm×0.6 mm，扫描层厚设置为3 mm，重建间隔设置为0.75 mm。X线球管旋转时间设置为0.33 s，螺距设置为0.5，视野为260 mm。对比剂：为经肘静脉注射10 mL碘帕醇，流速为4.0 mL·s-1，注射完后以相同流速注射10 mL生理盐水，并计算肺动脉强化峰值。计算完毕后以相同方法再次注射碘帕醇50～70 mL，主肺动脉干达到强化峰值后，延迟6 s，开始进行增强扫描。

1.2.2 图像重建及观察方法 将得到的图像导入图像处理软件，选择肺动脉血容量(pulmonary blood volume，PBV)成像模式进行成像，出现彩色编码DEPI。所有影像学结果均由3位高年资医师共同参与分析所有患者治疗前后CTPA显示肺栓塞位置、数目、类型，DEPI检查中PBV显示图像灌注情况，利用勾画法计算栓塞区与对照区肺组织灌注ΔCT值。

1.2.3 评价指标 疗效评估标准。完全缓解：临床征象基本消失，心电图、心脏彩超检查显示正常，肺动脉压、心功能、血氧分压、生物学标记物等指标无异常，CTPA显示血栓完全溶解。部分缓解：临床症状减轻，心电图、心脏彩超检查显示基本正常，肺动脉压、心功能、血氧分压、生物学标记物等指标基本无异常，CTPA显示患者血栓较治疗前减少一半以上。未缓解：症状无明显缓解，CTPA显示患者血栓较治疗前无明显变化。加重：临床症状加重，CTPA显示患者血栓较治疗前增加。

2 结果

2.1 两种方法评估治疗结果 68例患者中38例治疗后肺动脉内栓子得到完全缓解，27例患者得到部分缓解，3例患者在治疗后肺栓塞加重。

2.2 治疗前后患者CTPA检查情况比较 治疗前后患者肺栓塞位置比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前后患者肺栓塞类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后CTPA检查情况比较[n(%)]

2.3 治疗前后患者DEPI检查情况比较 治疗前后患者肺灌注情况，治疗后肺灌注ΔCT值低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后DEPI检查情况比较

2.4 两种方法诊断治疗肺栓塞结果比较 治疗后，CTPA显示无肺栓塞，而DEPI显示灌注轻度减低部位3个，CTPA显示非闭塞型肺栓塞，而DEPI显示灌注正常部位3个。见表3。

表3 两种方法诊断治疗肺栓塞结果比较(个)

3 讨论

目前临床评价肺栓塞溶栓治疗的影像学方法有CT、超声、磁共振肺血管成像等，其中CTPA是目前公认的诊断“金标准”，灵敏度、特异性较高[7]。通过双能量CT技术扫描可同时获得CTPA、DEPI图像，直接显示肺动脉血栓类型、位置、血管堵塞程度，亦可显示患者其他肺实质异常及胸部异常，DEPI则可反映患者肺血流灌注情况[8]。

本研究结果显示，CTPA检查患者治疗前后肺栓塞位置分布，DEPI检查显示患者治疗前后肺血流灌注情况，差异有统计学意义，说明CTPA、DEPI均对反映肺栓塞治疗情况有一定意义。有研究[9]发现，CTPA较难显示肺血管远端外周微小血栓，仅能提供患者解剖结构的肺栓塞影像学信息，存在一定局限性。因此需联合其他影像学方法对肺栓塞患者进行辅助检测。DEPI是一种功能性成像，直接反映碘在肺实质内的分布情况，即无论何种原因导致的肺血流灌注减少/分布不均，都会表现为PBV图像灌注缺失/减低[10]。孔维芳等[11]研究认为，DEPI的表现与CTPA检查显示的肺栓塞程度及类型有关，两者联合有助于肺栓塞诊断，可减少DEPI显示灌注缺损而CTPA未见异常的情况导致的鉴别失误发生。本研究结果中，治疗后CTPA显示无肺栓塞，而DEPI显示灌注轻度降低的部位3个，CTPA显示非闭塞型肺栓塞，而DEPI显示灌注正常的部位3个，原因可能在于：无论患者肺动脉阻塞是否完全，PBV图像均会有相应显示灌注缺失，故DEPI敏感度较高，而非肺栓塞导致的肺血流减少亦会造成PBV灌注减低，故DEPI特异性相对较低。因此实施CTPA、联合DEPI评估肺栓塞疗效也可有效避免误诊漏诊。焦亚彬等[12]联合使用CTPA和DEPI评估肺栓塞疗效，认为联合评估存在较高价值，与本研究结果一致。DEPI成像亦存在不足之处，可能与以下原因相关：①80 kV球管视野仅26 cm，故部分体型较大或体位不正的患者检查图像可能存在肺边缘处不在扫描视野内，故患者进行扫描时需摆正体位[13]。②DEPI可能受重力、呼吸、心脏运动、伪影、阈值调节等影响，造成研究者误判[14]，故需针对肺栓塞患者CTPA、DEPI图像进行联合判断。联合使用CTPA、DEPI的临床优势主要为：①在一次扫描期间可获得两种影像学数据，经过相应软件处理后可获得解剖、功能影像，有效提升肺栓塞疗效评估准确度[15]。②双源CT时间分辨率高，可在较短时间内完成全肺增强扫描，有利于部分屏气困难、急症患者的评估[16]。

本研究虽显示CTPA、DEPI联合评估可为高龄肺栓塞患者治疗效果提供充足的影像学依据，但是尚存在单中心研究，样本量相对较小；针对肺栓塞类型仅分为完全型和不完全型，未能进一步分类细化。另外，本研究选择的高龄患者心肺功能较差，肺循环时间较长，造成对比剂在体内停留时间增加，最终导致治疗前后全肺强化值偏高，不利于疗效评估。为规避上述因素对结果造成的影响，可进一步扩大样本量后，将其作为后续研究课题展开深入分析，以获得更科学、全面的研究结果。

综上所述，使用CTPA、DEPI评估高龄肺栓塞患者疗效的临床价值较高，能为高龄肺栓塞患者疗效评估提供较为全面的影像学依据。