腹腔镜双侧髂内动脉临时阻断下子宫修补联合宫腔镜清宫术在Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠中的应用

唐翔 赵娜 钟卓慧 温灿良 刘美玲 蔡春芳 苏向辉

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，给女性健康及再次妊娠带来长期风险；据WHO 统计，自1985 年起无论发达国家还是发展中国家，剖宫产率均呈现逐年上升趋势。2018 年全世界范围内剖宫产率为18.6%，其中亚洲国家平均剖宫产率为19.2%，超过了WHO 10%～15%的剖宫产率控制水平［1-2］。CSP 作为特殊类型的异位妊娠，发生率为1∶2 656～1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%［1-2］。目前，CSP的发病机制尚不明确，国内外尚无CSP 诊治的统一标准和指南。2016 年，我国剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识提出对小于12 周早孕期CSP 的治疗原则是：早诊断、早终止、早清除。CSP 清宫术中及术后可能出现大出血、子宫破裂、子宫动静脉瘘甚至切除子宫等后果，严重威胁母体健康［3］。本研究探索腹腔镜髂内动脉临时阻断下瘢痕妊娠物清除及瘢痕修补联合宫腔镜清宫手术治疗Ⅲ型CSP 的安全性，旨在为临床早期治疗、改善患者预后提供更多的治疗参考及选择。

资料与方法

一、一般资料

2017 年11 月至2020 年11 月，广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心收治的CSP患者135例，采用2016年我国剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识，对符合以下标准的患者纳入研究，纳入标准：（1）妊娠时间小于12周；（2）满足超声标准：Ⅲ型；妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，甚或缺失，厚度≤3 mm；彩色多普勒血流成像：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

二、方法

1.分组及手术方法

2017 年11 月至2020 年11 月广州医科大学附属广州市妇女儿童中心共收治CSP 患者135 例，其中Ⅰ型和Ⅱ型CSP 103 例，Ⅲ型CSP 患者32 例。术前与患者充分沟通交代病情及不同治疗方式的利弊，并充分告知本文中血管阻断方法的风险及获益，保证患者在知情同意的情况下选择该手术方式，将32 例Ⅲ型CSP 患者分为髂内动脉临时阻断组（21 例）的和子宫动脉栓塞组（11 例）。髂内动脉临时阻断组的21例患者行腹腔镜髂内动脉临时阻断下CSP 清除，瘢痕修补联合宫腔镜清宫，子宫动脉栓塞组的11例患者行子宫动脉栓塞后腹腔镜CSP清除及瘢痕修补联合宫腔镜清宫。

所有患者于术前进行评估，完成生化指标、胸片、心电图、经阴道彩超，排除手术禁忌证，签署手术同意书。髂内动脉临时阻断组：腹腔镜下打开后腹膜，分离双侧髂内动脉，采用10号丝线穿过髂内动脉起始处，分离膀胱反折腹膜，暴露子宫下段原剖宫产瘢痕处。可见子宫原剖宫产处紫蓝色外突包块，病灶周围注射垂体后叶素。此时打活结临时阻断双侧髂内动脉，超声刀切开该包块最突部分，组织钳钳夹清除妊娠组织物，同时7 号吸管负压吸引宫腔蜕膜组织及残存组织物。修剪瘢痕处陈旧的瘢痕组织，2-0 可吸收线间断缝合子宫肌层切口，2-0 可吸收线连续缝合浆肌层。最后宫腔镜检查宫腔及切口缝合情况，对有残留组织物及出血点进行切除及电凝，完成手术后抽去髂内动脉结扎线，观察子宫色泽，术毕。子宫动脉栓塞组：对患者进行双侧子宫动脉栓塞，栓塞后24小时内行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠清除及修补，清宫及宫腔镜检查，手术步骤同双侧髂内动脉临时阻断组。

2.观察指标

（1）一般情况：年龄、孕周、孕产次、剖宫产次数；（2）实验室检查：术前妊娠囊或包块直径大小、术中失血量、术前血HCG 水平，术前后血HCG 水平；（3）临床指标：住院时间、术后持续阴道出血天数、术后首次月经复潮时间。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数（第25～75 百分位数）［M（P25～P75）］表示，两组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况及临床特征比较

两组患者的年龄、孕次、产次、剖宫产次数、孕周（天）比较，差异无统计学意义，见表1。

二、两组患者手术情况及术后月经恢复时间比较

两组患者的妊娠囊直径、术前血HCG水平、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的术后阴道流血时间、术后月经恢复时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。子宫动脉栓塞组月经恢复时间较长，其月经恢复在术后39～60 d，平均为（54.81 ± 15.66）d，髂内结扎组平均（38.38 ± 12.73）d，（P＜0.05）；1 例髂内动脉临时阻断组患者术后1 月出现子宫动静脉瘘，目前行GnRH 注射保守治疗1 例子宫动脉栓塞组患者术后出现宫腔粘连再次行宫腔镜手术。其余患者均未观察到严重并发症，严重并发症包括失血量超过500 mL或子宫切除术。

讨 论

一、CSP的病理生理及分型

CSP 是指妊娠囊、受精卵或胚胎种植于先前剖宫产瘢痕处，这一概念最早于1978 年提出［4］。文献报道，CSP 与患者年龄、距离前次剖宫产的时间无关［5］。目前其发病机制尚不明确，可能的机制是胚泡在剖宫产瘢痕的微隙缺陷处着床，因瘢痕处纤维组织弹性差，随着CSP 的发展，有子宫破裂、胎盘置入和出血风险；病理学发现无论是CSP 还是早期的胎盘植入，其病理基础是胎盘绒毛植入子宫肌层或瘢痕组织，而中间蜕膜层缺失。研究表明CSP 抑制胚胎的着床，不仅因瘢痕的物理性存在，而是因先前剖宫产手术对子宫内膜的全面影响，CSP 的风险可能与子宫前壁瘢痕缺陷的大小成正比，目前尚无研究表明CSP 与既往剖宫产次数有关，但既往因胎位异常选择性剖宫产的女性发生CSP 的风险更高［6］。大部分患者在CSP 后可以正常妊娠，文献报道联合或不联合子宫动脉栓塞清宫术治疗CSP 后，再次CSP 的发生率为3.2%～5.0%，重复CSP的高危因素包括瘢痕厚度小于5 mm，妊娠囊凸向子宫膀胱反折腹膜，在较低水平的医院进行剖宫产，前次CSP 出现下腹痛及阴道流血［7］。本研究135 例CSP，其中5例患者为再次CSP，发生率为3.7%。

表1 两组患者一般临床情况（±s）

表1 两组患者一般临床情况（±s）

n髂内动脉临时阻断组子宫动脉栓塞组P值21 11年龄（岁）34.38±4.30 33.70±4.09＞0.05孕次（次）2.95±0.12 3.04±0.09＞0.05产次1.50±0.75 1.62±0.85＞0.05剖宫产次数1.75±0.23 1.64±0.31＞0.05孕周（天）47.35±12.73 49.21±13.13＞0.05

表2 两组患者手术情况及术后月经恢复情况比较（±s）

表2 两组患者手术情况及术后月经恢复情况比较（±s）

n髂内动脉临时阻断组子宫动脉栓塞组P值21 11妊娠囊直径（cm）2.93±0.54 2.89±0.39＞0.05术前血HCG（mIU/mL）2.62±0.76 2.41±0.57＞0.05术中失血（mL）67.14±32.78 71.35±31.56＞0.05住院时间（d）5.14±0.32 4.97±0.21＞0.05术后阴道流血时间（d）23.33±10.71 25.21±11.15＞0.05术后月经恢复时间（d）38.38±12.73 54.81±15.66＜0.05

国外根据CSP 的植入模式可分为内生型（I 型也称为“疤痕上”）或外生型（Ⅱ型也称“憩室内”）。内生型向宫腔生长，外生型向膀胱方向生长，而这种外生型随着胚胎的生长，通常预后不良，结局为切除子宫或胎盘植入［8-9］。根据2016 年专家共识，我国将CSP 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，厚度≤3 mm，且该处可见滋养层血流信号［1］。本研究中收治的135例CSP，Ⅰ型和Ⅱ型CSP共103例，Ⅲ型CSP共32例，Ⅲ型患者占所有CSP的23.7%。

二、CSP的诊断及治疗方法

CSP 的平均诊断孕周为（7.5 ± 2.5）周［8］，本研究中患者诊断的平均孕周为（48.5±8.79）d，其中子宫动脉栓塞组平均诊断孕周为（47.35±12.73）d，髂内动脉临时阻断组平均诊断孕周为（49.21 ±13.13） d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。目前CSP 的诊断主要通过超声检查，LI H等［10］研究使用超声造影诊断CSP 更准确，剖宫产瘢痕与子宫肌层血流灌注指数比值设定为1.08，CSP的诊断敏感性、特异性分别为77.8%、100%，认为超声造影检查提高了CSP 的诊断率，降低了误诊率。经阴道超声联合腹部超声检查，可以更好地了解妊娠囊与膀胱的关系。MRI 作为CSP 的辅助检查，相对超声它的优势并不明显，所以不推荐常规MRI 检查用于CSP；CSP 最常见的临床表现是停经后阴道流血，大约三分之一的CSP 患者并无任何症状，而是在首次超声检查时发现。本研究中135 例患者，43 例（31.9%）患者无任何症状通过超声首次诊断，2 例患者因停经后大量阴道流血确诊，其余患者因停经后少量阴道流血行超声检查确诊。

2020 美国母胎协会指南建议CSP一旦诊断反对期待治疗［11］。CSP 的治疗方式包括：局部注射甲氨喋呤联合清宫术，子宫动脉栓塞联合清宫术或宫腔镜手术，腹腔镜下子宫修补联合清宫和宫腔镜术；腹腔镜子宫动脉阻断或髂内动脉阻断下子宫修补联合宫腔镜术，海扶刀联合宫腔镜治疗等。一项包含2 037 例CSP 患者的系统回顾研究比较了14 种不同的治疗方法，其中腹腔镜手术成功率为97.1%，子宫动脉栓塞联合清宫术或宫腔镜术成功率95.4%［12］。本研究中，所有手术均顺利完成，说明两种术式均具有极高的手术成功率。

研究表明，双侧髂内动脉阻断可使子宫血流量减少48%，脉压降低85%，2006 年至今文献报道双侧髂内动脉结扎治疗CSP，髂内动脉阻断的时间在27～60 min［13］，本研究中21 例髂内动脉患者平均阻断时间（30±12.05）min，在分离盆腔粘连及膀胱反折腹膜后，开始结扎双侧髂内动脉，这可以缩短髂内动脉结扎的时间，减少组织缺血相关并发症。子宫动脉栓塞后由于髂内动脉的其他分支，如阴道动脉、卵巢动脉与子宫动脉之间的吻合支开放，对子宫进行供血，仍有出血风险。且子宫动脉栓塞存在一定的风险，如栓塞后综合征、卵巢功能和泌尿系统损伤，甚至肺栓塞、脓毒症、直肠穿孔、宫腔粘连等［14-18］；李东林［19］临床研究发现CSP 患者子宫动脉栓塞术后血HCG 在26～61 天恢复正常，阴道流血12～150 天不等，月经恢复时间在清宫术后32～75 天。Chen H 等［20］对76 例CSP 患者回顾性分析结果，27例经阴道切开治疗，6例（22.2%）月经量减少，49 例子宫动脉栓塞后清宫患者35 例（71.4%）月经量减少（P＜0.05）。本研究中两组间术后阴道流血时间无统计学差异，子宫动脉栓塞组患者平均月经恢复时间较长（54.81±10.66）d，相比髂内动脉临时阻断组月经恢复时间长，两组差异有统计学意义。笔者认为可能的原因是临时阻断髂内动脉对于子宫血供的长期影响小于子宫动脉栓塞。

王超群等认为双侧子宫动脉栓塞术对剖宫产切口妊娠患者子宫肌层及内膜血流存在影响，栓塞后1 月子宫内膜血流恢复不佳与宫腔粘连发生有关［21］。陈春林等［22］对子宫肌瘤子宫动脉栓塞治疗后患者妊娠相关结局分析，子宫动脉栓塞组患者自然流产率、前置胎盘、早产率的发生率明显增高。本研究中，子宫动脉栓塞组有一例出现术后宫腔黏连，并在其后再次行宫腔黏连分离手术，髂内动脉结扎组未发现此类并发症。笔者认为可能原因是临时阻断髂内动脉相对于栓塞对于子宫内膜血供影响较小。腹腔镜下暂时阻断双侧髂内动脉，确切减少术中出血并同时修补子宫瘢痕缺陷，宫腔镜检查确保宫腔无妊娠组织物残留，这些对有生育要求的患者尤为重要。但对急性出血患者子宫动脉栓塞疗效明确，通常子宫动脉栓塞后24～48小时需要联合其他手术方式，这为患者进一步治疗争取了时间。

腹腔镜临时阻断双侧髂内动脉下子宫修补联合宫腔镜检查是Ⅲ型CSP 安全可行的治疗方法。该方法宫腔黏连并发症少，对有生育要求的患者能更好保护患者的生育功能。