脑电双频指数监测在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用效果

陈家趁，蔡宜良，林育苗（.广东省阳江市阳东区人民医院麻醉科；.广东省阳江市妇幼保健院产科，广东阳江59500）

腹腔镜手术在妇科临床工作中已经普及，具有微创优势，但手术需要在全身麻醉状态下实施，术中如发生应激反应可影响手术操作，对机体造成应激性损害。术中应激反应的强弱与麻醉深度有关，麻醉深度过浅时可能导致强烈的应激反应，机体发生一系列神经内分泌、血流动力学指标异常；麻醉深度过深时可能过度抑制应激反应而危及患者生命。有研究发现，麻醉深度控制不当可能增加患者围术期并发症和死亡风险[1]。脑电双频指数(BIS)是通过分析脑电图中频率、功率等线性成分及分波间非线性成分，选择镇静状态下的脑电波进行数字化处理，可连续、实时反映麻醉深度和大脑皮层抑制程度。当BIS 值40～60 时为麻醉状态，＞60 时为麻醉过浅，＜40 时为麻醉过深[2]。有研究认为，BIS 值40～49 时可更好地抑制应激反应，降低围术期并发症的发生风险[3]。本研究探讨了BIS 监测在腹腔镜妇科手术中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2016 年3 月至2019 年2 月我院拟实施腹腔镜下妇科手术治疗的患者80 例作为研究对象，纳入标准:(1)择期手术患者；(2)患者年龄范围19～65岁；(3)美国麻醉医生协会(ASA)分级:Ⅰ～Ⅲ级；(4)本研究符合医学伦理委员会的相关规定，获得患者本人的知情同意。排除标准:(1)恶性肿瘤晚期；(2)既往有开腹手术史；(3)伴有腹腔内广泛性感染、急腹症等；(4)药物滥用、酗酒病史患者；(5)内分泌疾病、高血压疾病、心力衰竭患者。采用随机数字表法将80 例患者分为BIS 组和常规组，每组40 例。BIS 组患者年龄33～62 岁，平均(44.3±6.0)岁；ASA 分级:Ⅰ级15 例，Ⅱ级20 例，Ⅲ级5 例；患者身体质量(55.9±5.2) kg；平均手术时间(76.3±10.0) min；其中子宫肌瘤手术22例，卵巢肿瘤剥除术7 例，输卵管细末切除术5 例，其他原因6 例。常规组患者年龄37～65 岁，平均(46.2±5.2)岁；ASA 分级:Ⅰ级17 例，Ⅱ级21 例，Ⅲ级2 例；患者身体质量(55.5±4.8) kg；平均手术时间(78.1±12.1) min；其中子宫肌瘤手术20 例，输卵管细末切除术8 例，卵巢肿瘤剥除术5 例，其他原因7 例。两组患者的年龄、ASA 分级、身体质量、手术时间、手术类型比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉监测方法 所有患者麻醉前30 min 均肌注阿托品0.5 mg、鲁米那100 mg。连接多参数心电监护仪监测血压、心率和血氧饱和度。前额正中、右侧颞部和右侧乳突部粘贴一次性麻醉深度监测电极，连接麻醉深度监护仪。面罩吸氧5 min 后开始麻醉诱导，静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，麻醉起效后气管插管，连接麻醉机控制呼吸。术中靶控输注丙泊酚血浆靶浓度4～7 mg/L、瑞芬太尼血浆靶浓度2～6 μg/L。术中间断推注顺阿曲库铵。

BIS 组根据BIS 值调整丙泊酚和瑞芬太尼靶控浓度，保持患者的BIS 波动范围在40～55。常规组根据心率及血压调整丙泊酚和瑞芬太尼靶控浓度，丙泊酚初始血浆靶浓度为4.0 mg/L，瑞芬太尼初始血浆靶浓度，为2 μg/L，保持稳定的心率及血压。血压降低超过基础值20%时静脉注射麻黄碱升压，血压升高超过基础值20%时给予静脉注射降压药物处理。

1.2.2 观察指标 对比两组患者入室后5 min(T0)、气腹后(T1)、术中30 min(T2)、术毕(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、肾上腺素(E)、β-内啡肽(β-EP)、皮质醇(Cor)，并记录比较两组的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、患者苏醒时间。分别于T0、T1、T2、T3 等时间点抽取患者外周静脉血，以转速3 500 r/min、离心半径8 cm、离心时间10 min分离血清。采用酶联免疫吸附法检测血清E、β-EP、Cor 水平。检测仪器:美国Hyperion MR Ⅲ型酶标仪，试剂盒生产厂家:深圳晶美生物技术有限公司。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 血流动力学参数

在T1～T3 时刻，BIS 组患者的MAP、HR 测定值高于常规组(P＜0.05)，两组的SpO2值差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 应激指标

在T0 时刻，BIS 组和常规组的E、β-EP、Cor 的测定值差异无统计学意义(P＞0.05)；在T1～T3 时刻，BIS组的E、β-EP、Cor 测定值均低于常规组(P＜0.05)。见表2。

2.3 麻醉药物用量及苏醒时间

BIS 组的丙泊酚用量、苏醒时间均低于常规组(P＜0.05)，BIS 组患者的瑞芬太尼用量与常规组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 不良反应

BIS 组、常规组不良反应发生率分别为20.0%、15.0%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表1 血流动力学参数比较 (±s，n=40)

表1 血流动力学参数比较 (±s，n=40)

同一时间点与常规组比较:aP＜0.05

表2 两组的应激指标比较 (±s，n=40)

表2 两组的应激指标比较 (±s，n=40)

同一时间点与常规组比较:aP＜0.05

表3 两组麻醉药物用量及苏醒时间比较 (±s）

表3 两组麻醉药物用量及苏醒时间比较 (±s）

同一时间点与常规组比较:aP＜0.05

表4 两组的不良反应比较 (例)

3 讨论

腹腔镜手术是临床治疗盆腹腔疾病的常用方法，在妇科领域应用较多，具有创伤小、恢复快、痛苦轻等优点。如何维持术中合理的麻醉深度，减轻应激反应是提高麻醉管理质量的重中之重。目前，关于妇科腹腔镜手术患者的麻醉深度控制尚无统一标准，既往多根据血压、心率的变化评估麻醉深度，但这种评估方法并不十分精确，合并高血压、动脉硬化、心功能不全及循环系统代偿功能较差者血压、心率异常。此外术中应用丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药物可产生心肌抑制、血管扩张作用，引起血压和心率降低而造成麻醉过深的假象[4-5]。

BIS 值是用来判断镇静水平和监测麻醉深度的新方法，通过测定脑电图线性部分，分析成分波之间的非线性关系，标准化处理脑电信号，形成简单的量化指标[6]。有研究认为，采用BIS 值监测麻醉深度更加精准[7]。本研究在妇科腹腔镜手术中采用BIS 值监测麻醉深度，发现在气腹后、术中30 min、术毕等时刻，根据BIS 值调整麻醉药物用量者的MAP、HR 测定值高于根据血压、心率调整麻醉药物用量者(即常规者)。这一结果提示，全麻腹腔镜妇科手术中的应用BIS 监测，对于维持术中血流动力学稳定效果更好。这是由于BIS 值可即时反映大脑皮层的脑电活动、准确地反映麻醉深度，进而更合理的调整麻醉药物使用剂量[8]。

应激反应是机体对外来伤害性刺激的保护性反射，以神经内分泌系统兴奋性增强特征，可引起一系列功能性和代谢性改变，表现为交感神经兴奋、心率增快、血压升高，使机体需氧量增加，重要器官发生缺血性损伤[9-10]。应激反应还可增强凝血因子和血小板活性，引起血液高凝状态，增加围术期血栓形成风险，并能增加胃酸分泌、抑制胃肠功能而引起消化道应激性溃疡等并发症[11-12]。E、β-EP、Cor 均是比较常用的应激指标，其血中浓度与麻醉、手术操作和疼痛等引起的应激反应强弱有关[13-14]。本研究中在气腹后、术中30 min、术毕等时刻，根据BIS 值调整麻醉药物用量者的E、β-EP、Cor 测定值低于根据常规者。这一结果提示，全麻腹腔镜妇科手术中的应用BIS 监测，对于降低应激反应水平有一定的作用。这是由于BIS值可即时反映麻醉深度，有利于即时调整麻醉药物使用剂量而更快、更好地控制应激反应[15]。而常规方法在出现血压、心率波动时，应激反应已经发生，此时根据血压、心率调整麻醉药物用量则存在一定的滞后性[16]。

丙泊酚和瑞芬太尼具有良好的镇痛镇静效果，但其也具有较强的心肌抑制和血管扩张作用，在小剂量下即可引起血压和心率降低，造成麻醉过深的假象[17]。本研究中根据BIS 值调整麻醉药物用量者的丙泊酚用量、苏醒时间均低于根据血压、心率调整麻醉药物用量者；根据BIS 值调整麻醉药物用量者的瑞芬太尼用量与根据血压、心率调整麻醉药物用量者差异无统计学意义。这一结果提示，全麻腹腔镜妇科手术中的应用BIS 监测可在一定程度上减少丙泊酚用量，促进术后苏醒。这是由于BIS 值可及时、客观地反映大脑皮质细胞的脑电活动水平，更好地指导麻醉用药，避免因麻醉药物剂量过大而延长苏醒时间。

综上所述，全麻腹腔镜妇科手术中的应用BIS 监测，对于维持术中血流动力学稳定、合理的麻醉深度及降低应激反应水平有一定的作用。