替诺福韦补救治疗rtM204位点突变的慢性乙型肝炎患者效果研究*

徐文婷，张继红，韦冬珏，李 巍

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染时间超过6个月，肝脏发生不同程度的炎症坏死或纤维化的一种慢性传染性疾病。长期的HBV感染可能导致肝硬化和肝癌[1]。相关研究报道[2]，全球约有2.57亿HBV感染者，每年死于CHB相关性疾病者约有88.7万人。临床治疗CHB的主要目标是长期抑制病毒复制，但部分患者经过一段时间的治疗会产生病毒耐药性，致使治疗效果差[3，4]。替诺福韦是一种核苷酸转录酶抑制剂，可抑制HBV复制，通过抑制DNA链上有关底物结合，防止DNA链的伸长，进而终止病毒DNA复制，具有不良反应较小，且耐药率较低，是目前临床治疗CHB患者的首选药物[5]。rtM204位点突变是CHB患者出现耐药检出率最高的突变位点[6]，目前对替诺福韦补救治疗rtM204位点突变的CHB患者效果尚不明确。本研究通过分组治疗，探讨了应用替诺福韦补救治疗对经阿德福韦酯或拉米夫定治疗失败的且经检测为rtM204位点突变的CHB患者的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年4月～2019年2月我院收治的CHB患者94例，男68例，女26例；年龄26～65岁，平均年龄为(42.16±9.13)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]的诊断标准，其中阿德福韦酯治疗21例，拉米夫定治疗73例。本研究所选患者均为血清HBV DNA转阴后又复阳的病情复发者，经直接测序法检测出现HBV rtM204位点突变。排除标准：合并HAV、HCV、HIV感染者；肝癌或合并其它恶性肿瘤者；妊娠或哺乳期妇女；接受过替诺福韦或恩替卡韦治疗者。本研究经本院医学伦理委员会批准同意，所有研究对象签署知情同意书。

1.2 治疗方法 将患者分成两组，分别给予替诺福韦(安徽贝克生物制药有限公司，国药准字H20173246)300 mg口服，1次/d，连续治疗观察18个月；或者给予恩替卡韦(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019)1.0 mg口服，1次/d，连续治疗观察18个月。

1.3 指标检测 清晨采集空腹静脉血3 mL，加入EDTA-K2抗凝真空管，离心后分离血清，置于-20℃冰箱保存待测。采用实时荧光定量PCR法检测血清HBV DNA载量(试剂盒购于东北制药集团股份有限公司)；使用济南泽凯医疗器械有限公司生产的URIT-8401型全自动生化分析仪检测血肌酐(serum creatinine，sCr)，并计算内生肌酐清除率(creatinine clearance，Crcl)，其中男性Crcl=[(140-年龄)×体质量(kg)]/[0.818×sCr(μmol/L)]，女性Crcl=[(140-年龄)×体质量(Kg)]/[0.818×sCr(μmol/L)]×0.85；采用ELISA法检测血清HBsAg和HBeAg(试剂盒购于上海信帆生物科技有限公司)；使用贝克曼库尔特商贸有限公司生产的CytoFLEX型流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群CD3+和CD4+百分比。

2 结果

2.1 两组血清HBV DNA、HBsAg和HBeAg转阴率比较 在治疗6 m、12 m和18 m，替诺福韦治疗组血清HBV DNA转阴率均显著高于恩替卡韦治疗组；在治疗18 m，替诺福韦组血清HBeAg转阴率显著高于恩替卡韦组，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 治疗后两组血清学和病毒学指标阴转率(%)比较

2.2 两组血清AST、ALT和HBV DNA水平变化比较 在治疗12 m和18 m，替诺福韦治疗组血清HBV DNA水平均显著低于恩替卡韦组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组血清AST、ALT和HBV DNA水平比较

2.3 两组外周血CD3+和CD4+百分比及Crcl水平比较 在治疗6 m、12 m和18 m，两组外周血CD3+和CD4+细胞百分比及Crcl水平比较均无统计学差异(P>0.05，表3)。

表3 两组外周血CD3+、CD4+和Crcl水平比较

2.4 不良反应情况 在治疗过程中，替诺福韦治疗组出现2例头晕、3例乏力，不良反应发生率为10.6%；恩替卡韦治疗组有3例疲劳、3例头晕，不良反应发生率为12.8%(x2=0.110，P=0.740)。

3 讨论

若CHB患者长期得不到有效的治疗，可能进展为肝硬化、甚至肝癌。HBV感染患者长期使用核苷(酸)类抗病毒治疗会出现耐药性。当出现耐药时，多采取补救措施治疗[8，9]。耐药是CHB患者治疗失败的主要原因，而耐药患者经检测多存在单个或多个基因位点突变，其中rtM204位点突变是较为常见的突变位点。拉夫米定、阿德福韦酯单药耐药突变中rtM204位点突变占比分别为40.3%和59.9%[10]。替诺福韦作为目前临床上治疗CHB患者的一线药物，往往被推荐用于对其它核苷酸类似物耐药的CHB患者的补救治疗[11，12]。对替诺福韦在rtM204位点突变CHB患者补救治疗中的作用效果进行探讨，具有十分重要的意义。

本研究结果显示，在治疗18个月的观察中，替诺福韦组HBV DNA转阴率高于恩替卡韦组，HBeAg转阴率高于恩替卡韦组，提示替诺福韦补救治疗在rtM204位点突变的CHB患者可提高HBV DNA和HBeAg转阴率。对拉米夫定耐药的CHB患者往往会出现rtM204单独位点或混合位点的突变[13-16]。有学者通过对不同核苷酸类药物的耐药性进行分析[17]，发现使用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定治疗的CHB患者5年耐药发生率分别约为65%、18%、11%，而替诺福韦和恩替卡韦治疗CHB患者耐药发生率较低。替诺福韦、恩替卡韦对拉米夫定治疗出现耐药的CHB患者均有一定的挽救治疗作用[18]。替诺福韦为单磷酸腺苷类似物，具有显著的抗病毒的作用，能够快速抑制病毒复制，并可保护肝功能，且其耐药率较低。通过对替诺福韦酯挽救治疗rtL204v位点突变的CHB患者进行分析，发现替诺福韦酯相比恩替卡韦效果更快，HBV DNA和HBsAg等转阴率更高[19]。

本研究结果表明，在补救治疗期间两组血清AST、ALT、HBV DNA水平均表现为下降趋势，替诺福韦组AST、ALT、HBV DNA水平均低于恩替卡韦组，提示替诺福韦补救治疗可明显降低AST和ALT水平[20，21]。机体的免疫系统在CHB患者的发病中发挥着重要的作用，T淋巴细胞作为机体免疫系统中的重要细胞，其中CD3+细胞为成熟的T淋巴细胞，能够反映机体的免疫功能状况，CD4+细胞为辅助T淋巴细胞，能够协助B淋巴细胞分泌抗体，调节机体免疫应答[22]。机体感染HBV后，CD3+和CD4+T淋巴细胞等发生紊乱，致使机体免疫功能被抑制[23]。Crcl能够反映肾小球的过滤功能，是判断肾损害的常用指标[24,25]。替诺福韦需经肾小球进行排泄，长期使用替诺福韦治疗的CHB患者可能会降低肾小球的过滤，进而影响肾功能。本研究发现，两组患者在治疗期间，Crcl水平相接近，提示替诺福韦补救治疗rtM204位点突变的CHB患者对肾功能无显著影响，还需长期观察。

本研究还发现，两组不良反应发生率相近，提示替诺福韦补救治疗不会明显增加患者的不良反应，安全可靠。综上所述，对经阿德福韦酯或拉米夫定治疗失败且经检测为rtM204位点突变的CHB患者采用替诺福韦补救治疗，可抑制病毒复制，提高HBV DNA和HBeAg转阴率，安全有效。