非酒精性脂肪性肝炎新药研发临床思考

袁平戈，陈文雯

当前，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)中所占比例为10%～30%[1]，比2010年我国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南中的数据增加了10%[2]，由此估计增加NASH人数约为2000万。有系统综述和荟萃分析涵盖来自我国28个省份和地区的2054554名个体，结果发现10年间NAFLD患病率由18%增加到29%，增长速度是西方国家的两倍多[3]。亚洲肠道与肥胖协作组研究报道，在大陆和香港经肝活检证实的NAFLD患者中NASH检出率分别占58.9%和46.1%，显著纤维化和晚期纤维化分别占37.2%～40.0%和13.7%～25.0%。NAFLD可以导致肝硬化和肝细胞癌(HCC)，还与肝外肿瘤、糖尿病、心血管疾病和代谢综合征的发病风险增加有关。美国食品药品监督管理局肝病学和营养学部(DHN)认为伴有肝纤维化的NASH是一种严重的危及生命的疾病。预防单纯性脂肪肝进展为NASH、阻止NASH持续进展是避免肝硬化乃至肝癌发生的关键。

1 NASH的治疗概述

针对NAFLD的治疗，首先应该推荐减重、饮食控制和运动等基础治疗。但是，患者依从性差，这些方法对NASH和肝纤维化的治疗效果并不理想。临床迫切需要研发NASH治疗药物。然而，NASH的发病机制尚未完全阐明，“多重平行打击”理论认为NASH是多种危险因素、多种细胞类型和多种组织器官平行相互作用的结果[4]。当前，针对NASH发病机制的新药研发主要涉及调节代谢、抗炎和抑制肝纤维化等方面。至今已发现200余个NASH的治疗靶点，进入临床试验的药物多达101个，其中3期12个、2期62个和1期27个，多数研究围绕单一靶点干预展开。

中国NASH新药临床试验入选标准与美国基本相似，即NAFLD活动性积分(NAS)≥4，其中炎症和气球样变各至少1分。同时，肝纤维化分期≥F2，但通常不包括肝硬化(F4)。疗效评估的主要终点为疗程结束时肝活检组织学变化，NASH改善的定义为NAS评分下降≥2且无肝纤维化恶化，规定气球样变评分为0、炎症评分为0或1为NASH逆转，或者肝纤维化程度至少改善1期且NASH没有恶化。针对脂肪调节代谢的药物还需评估肝脏脂肪含量和血脂相关指标。NASH的新药研发必须严格执行入选标准和疗效评估的组织学标准，并密切关注药物的安全性。因为一旦这些药物被认为临床试验有效，有关机构将快速批准其用于临床实践。

2 药物治疗的目标人群

药物研发是从药物作用靶点入手。针对不同靶点的药物，效果评估指标不同，例如对奥贝胆酸(OCA)的评价效果主要是改善肝纤维化，而临床医师面对的患者往往是肝脏炎症与纤维化并存，仅选择抗纤维化药物治疗，肝脏炎症将持续存在。即使用一个疗程药物后纤维化能改善1期且NASH没有恶化，但停药后病情反复的可能性很大。除非肝活检，临床上难以通过无创方法诊断NASH和准确评估肝纤维化分期。NAFLD 患者可能已发生 NASH，而现有影像学检查技术和实验室检查等无创方法不能准确诊断NASH[1]，而需要进一步的肝活组织检查结果证实。血清 ALT水平正常并不意味着无肝组织炎症损伤，ALT 升高亦未必是 NASH。目前，临床手段不能确定诊断NASH，只能评估NASH 高危人群。肝纤维化的无创诊断有血清纤维化标志物和多种血清纤维化诊断模型，但只能粗略地判断有无显著肝纤维化的可能性。影像学技术的进展显著提高了肝纤维化的无创评估能力。瞬时弹性成像技术(TE)获得的肝脏硬度检测(LSM)值对 NAFLD 患者纤维化的诊断效率优于NFS、APRI、FIB - 4 等预测模型，有助于区分无/轻度肝纤维化(F0/F1)与进展期肝纤维化(F3/F4)。但是，至今仍无公认的阈值用于确诊间隔纤维化和肝硬化。虽然许多非侵入性生物标志物正在研究，能否被用于临床还不得而知，但到目前为止，并没有证据显示无创肝纤维化标志物应用的可靠性、一致性及其临床实用性，这给临床医师选择药物干预的目标人群和观察带来困难。

3 临床治疗时机的把握与治疗疗程

目前，在研药物对模型动物和NASH患者的治疗时间从12周到1年半。在小鼠，应用VK2809的实验发现有效，但应用时间短[5]。多数观察肝脏脂肪减少一般疗程为3个月，如Loomba et al[6]应用GS-0976治疗12周，结果显示23%～48%NASH患者磁共振质子密度脂肪分数((MRI-PDFF)检测肝脏脂肪至少下降了30%，而安慰剂组仅为15%。Harrison et al[7]对FGF-19重组变异体(NGM-282)作一项2期随机、双盲、安慰剂对照研究，治疗 12 周。在6 mg.d-1治疗组，肝脂肪含量减少≥5%患者为74%，安慰剂组为7%；在NGM282 3 mg.d-1治疗组，肝纤维化和细胞气球样变改善者分别为42%和53%。观察奥贝胆酸治疗1年半[8]，Kruger et al[9]在NASH小鼠，应用CVC30 mg.kg-1.d-1治疗，观察14周，Jayakumar et al[10]应用GS-4997，Younossi et al[11]应用selonsertib治疗纤维化疗程均为24周，观察 Cenicriviroc(CVC)治疗纤维化疗程为1年[12]，结果都待分析。美国FDA指出，鉴于组织学改变需要一定的时间，2期临床试验的持续时间应至少为12～18 个月。如试验周期短于该时长，应提供明确的科学依据[13]。抗纤维化的治疗需要较长的时间疗程，短期治疗难以显示有效的作用。因此，大多临床试验的观察为52周，甚至更长时间，而24周或以下的抗纤维化治疗往往难以取得满意的疗效。肝脏炎症和纤维化的进展或逆转变化比较缓慢，与疾病相关的组织学改变也是细微的。因此，研发治疗NASH的药物应考虑观察时间在2年以上。美国观察维生素E治疗NASH的疗效，疗程为2年[14]。目前，研发治疗NASH的药物，临床试验时间都比较短。这个问题应予以重视。

动物实验与临床试验设计的疗程往往不一致。1998年，拉米夫定在中国上市。当时的说明书、专家讲课、美国和中国临床试验发表的论文，设计的疗程均为1年。因为动物实验应用拉米夫定2周，外周血HBV DNA可降低98%。临床观察治疗1年后血清HBV DNA转阴、HBeAg转阴率和ALT复常率显著高于对照组，疗程1年被认为足够了[15,16]。拉米夫定临床应用1年停药后，患者HBV DNA出现反弹，有的患者病情恶化，甚至死亡。进一步临床研究显示拉米夫定疗程为长期应用。汤钊猷曾说：治疗疾病就像打仗一样，原则是消灭敌人，保护自己。目前，研发的大多数治疗NASH的药物属于“保护自己”的范围，NASH发病机制不是很清楚，故消灭“敌人”(病因)困难，而保护自己的措施就需要长期存在，治疗NASH的药物疗程应该足够长。如何确定临床治疗NASH的药物疗程，尚无资料。

4 疗效评估和治疗终点

目前，临床试验评价药物疗效主要指标有：NAS、纤维化程度、肝脏脂肪含量等。评估NAS、纤维化程度需要肝脏活体组织检查，其有创评估很难普及。无创伤检查评估和替代指标的可靠性还没有共识，需要论证。临床医师应用药物治疗任何疾病都会定期观察临床效果和不良反应，以决定是否继续或调整用药。但在治疗过程中的评估还只有替代指标，对效果的评估可能出现误判。在应用药物疗程结束时，总要有个治疗结果的评价。采用不同的观察指标，结论可能完全不同。所以，临床终点指标的选择就非常重要。2019年12月20日，国家药物监督管理局发布了2019年第92号文件，内容涉及试行版的NASH治疗药物临床试验技术指导原则[17]，可供大家学习。

4.1 药物治疗的目标 最终目的是延缓、阻止、逆转NASH的进展，改善临床结局，包括降低肝硬化及其并发症的发生，降低肝移植的需求，提高生存率，改善生活质量等。但目前尚无通过随机对照临床试验确证有效性和安全性的治疗药物上市。

4.2 有效性评价 治疗终点包括临床结局终点和肝组织学替代终点，以及血清生化检查、影像学检查等其他探索性终点。(1)临床结局评价：对于无肝硬化的NASH患者，临床终点包括进展至肝硬化、出现失代偿事件(腹水、食管胃底静脉曲张出血或肝性脑病等)、肝移植、肝细胞癌或肝病相关死亡/全因死亡等事件。对于代偿期肝硬化的NASH患者，临床终点包括出现失代偿事件、肝移植、肝细胞癌或肝病相关死亡/全因死亡等事件；(2)肝组织病理学评价：肝组织病理学评价指标包括脂肪性肝炎和纤维化的改善。组织病理学评价质量受多种因素的影响，包括活检方式、活检类型(粗针穿刺/楔形活检)、穿刺部位和病理学专家评估等。为保证组织学样本的处理质量，要求严格遵循病理样本标准操作程序(SOP)。为减少组织病理学评价的差异，病理学读片应采用中心阅片，建议由2名及以上肝脏病理学专家进行双盲读片。肝组织病理学样本处理的SOP可参考相关指导原则进行，如《肝纤维化诊断及治疗共识》等；(3)影像学评价：磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)可定量评价肝脏脂肪含量。在培训和良好质控的前提下，可以用MRI-PDFF改变的绝对值或者相对百分比评价以肝脂肪变为治疗靶点的药物。磁共振弹性成像(MRE)和瞬时弹性成像(TE)等无创技术可以用于评价肝纤维化改变，其中TE同时联合检测控制衰减参数(CAP)可以协助评价肝脂肪变。但是，由于受到肝脏炎症、胆汁淤积、操作规范等因素的影响，在诊断NASH患者肝纤维化程度和判断治疗前后疗效方面仍不能替代组织病理学检查；(4)血清学评价：在无创指标中，与评价糖脂代谢相关的有体质量、体质指数(BMI)、腰臀比、空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗(如HOMA-IR)、血脂等。与肝脏炎症/损伤相关的有ALT、AST、CK18片段等。与评价肝纤维化相关的有Fibro Test、ELF、NAFLD纤维化评分(NFS)、Pro-C3、FIB-4、AST与PLT比值指数(APRI)等；(5)其他用于评价肝硬化临床结局的指标包括肝静脉压力梯度、肝功能Child-Pugh评分和终末期肝病模型评分(MELD)的变化。最理想的治疗终点是能反映NASH结局的硬终点，如并发症、病死率等，但绝大多数研究没有采用这些硬终点，因为结论需要观察时间长、样本量大，不符合实际情况。由于NASH自然病程十分漫长，且这类人群还常有其他合并症，所以这种硬终点的试验设计会非常困难和难以执行。因此，临床治疗终点还有待探讨。在药物治疗NASH患者过程中如何确定疗效和治疗终点，这个难题至少目前还没有很好的解决。

美国指南推荐治疗NASH药物有维生素E，其组织学改善率为50%左右。认为最有希望被美国FDA批准用于NASH治疗的药物为奥贝胆酸，其3期临床试验结果显示肝纤维化改善率仅为23.1%[18]，多数患者治疗无效。目前，我们对治疗有效或无效的影响因素还不清楚，难以优化选择治疗对象。NAFLD的炎症性质可能是慢性的且呈复发或间歇性的。NAFLD患者可以在相当短的时间内在脂肪变性和脂肪性肝炎之间波动，脂肪性肝炎可能缓慢或快速进展为肝纤维化，甚至纤维化可以自发消退，所有这些都反映了一个高度动态的病程。在临床研究时，应考虑这些因素。

4.3 药物安全性 由于NAFLD疾病进展的长期性，患者可能需要终生接受治疗，对这些药物的长期疗效和安全性研究是至关重要的，尤其是考虑到这些药物潜在的对代谢的不利影响。NASH患者同样也易患其他疾病，试验药物不应加重合并症，包括心血管疾病、高脂血症、代谢性疾病、糖尿病或肝损伤等。

总之，临床诊治原则是早期发现和早期治疗。目前，临床诊断NASH缺乏特异性指标。动物实验或临床疗效观察试验选择治疗时机是NASH NAS评分≥4，纤维化分期≥F2，这个阶段动物或患者出现了肝功能损伤但还不严重。NASH的病理学特征明显，如脂肪堆积、肝组织炎症、凋亡和纤维化，这些适合临床疗效观察。临床医师会面对各类患者，用非创伤方法很难把握患者肝内炎症和纤维化程度。目前，需要考虑的问题包括但不限于：用药时机如何选择？轻度炎症或纤维化或F4期纤维化患者是否需要用药治疗等？