一步法和分步法治疗胆囊结石合并胆总管结石患者疗效及并发症分析

冯 浩，吕海涛，王子伟，吴 娟

胆囊结石合并胆总管结石为胆道系统常见病，也是引起急腹症的常见病因，严重时可危及生命。近年来，随着人口老龄化、人们饮食结构和生活方式的变化，该病发生率有上升趋势[1]。手术取石是治疗胆囊伴胆总管结石的主要方法。随着微创技术的发展，腹腔镜和内镜技术几乎取代了传统的开腹胆囊切除和胆总管切开取石术。目前，主要有两种主流术式，其一为一步法腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy， LC)和胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。该术式能一次性解决胆囊结石和胆总管结石，避免二次手术[2,3]；其二为分步法内镜下逆行胰胆管造影/乳头括约肌切开(endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy，ERCP/EST)联合LC。该术式将ERCP/EST和LC分开进行，具有取石率高的特点。当前，关于一步法和分步法的选择并未达成共识[4]。胆囊结石合并胆总管结石患者因胆总管梗阻和胆汁排泄受阻等原因，常伴有肝功能代谢异常，而手术创伤也会对肝功能造成一定的影响[5]。本研究旨在观察采取两种术式治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2019年6月我科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者152例，男69例，女83例，平均年龄为(52.8±9.9)岁。经腹部B超和磁共振胆胰管成像等明确诊断，且经术中证实。术前美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：入组时已伴有胆囊化脓、穿孔、重症胰腺炎等病变；合并胆道肿瘤或其他系统恶性肿瘤；合并严重的胆道畸形、肝内二三级胆管结石；既往有上腹部手术史；合并凝血功能异常。根据手术方案不同，分为一步法组87例和分步法组65例，两组一般资料比较无显著性统计学差异(P>0.05)。

1.2 一步法手术 采用LC联合LCBDE术，主要步骤如下：行气管插管，全身麻醉，取仰卧位，采用四孔法戳孔，即于脐上孔建立CO2气腹(12 mmHg)，常规行腹腔镜探查。在腹腔镜直视下，于剑突下、右侧肋缘下和右侧腋前线建立操作孔。仔细观察胆囊三角结构，缓慢游离胆囊管和胆囊动脉，采用微度夹夹闭和离断胆囊动脉，采用顺逆结合方法将胆囊轻轻剥离，彻底止血胆囊床。暂留胆囊管作牵引，充分显露胆总管，清除浆膜和脂肪，于胆囊管下方将胆总管用电切纵行切开，以最大结石能取出为度，先用腹腔镜器械取石。然后，经剑突下孔将纤维胆道镜和取石网篮置入，仔细探查，将上下胆管结石取净。将大结石碎石后取出，或经胆囊管胆道镜辅助探查取石。再次行胆道镜探查，确认无结石残留后退出。结合胆管直径和胆管壁情况，行一期缝合或放置T管固定。将胆囊管断开，再次清洗胆囊床，将胆囊切除，并经剑突下孔取出、送检。根据手术情况，决定腹腔引流管放置与否。

1.3 分步法手术 采取ERCP/EST联合LC术，主要步骤如下：先行ERCP/EST术，患者取左侧卧位，术前予以山莨菪碱20 mg、地佐辛5 mg、安定5 mg肌肉注射，口服利多卡因凝胶表面麻醉。经口插入纤维十二指肠镜，经食管胃腔到达十二指肠降部，采取切开刀与导丝组合行十二指肠乳头插管，注入成倍稀释后的碘海醇10 ml，通过胆管显影明确结石的部位、形状、数目、大小和胆道情况。将导管退出，留置导丝，于十二指肠乳头11点至1点方向，用乳头切开刀采取凝血、切割电流，行1 cm左右乳头切口，待创面无渗血后，经取石网篮或扩张球囊器将结石取出。清理胆道，再次造影，明确无残余结石后，于胆管内留置鼻胆管。术后24 h，复查肝肾功能、血淀粉酶和血常规。待病情稳定，于术后1～3 d行LC术。对于病情不稳定者，择期行LC术。

2 结果

2.1 两组疗效和手术相关指标比较 一步法组按手术计划完成手术者83例(95.4%)，2例因胆囊三角严重粘连中转开腹手术，2例因结石嵌顿难以取出中转开腹手术。81例(93.1%)显示结石完全清除；分步法组均顺利完成手术，手术成功率为100.0%，其中63例(96.9%)显示结石完全清除；两组手术出血量和术后排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，一步法组总手术时间和术后置管率显著长于或高于分步法组(P<0.05)，而住院日和住院费用均显著短于或少于分步法组(P<0.05，表1)。

2.2 两组术后并发症发生率比较 术后，随访所有患者12～24个月，平均为(18.3±0.7)个月，期间无死亡病例。一步法组反流性胆管炎发生率显著低于分步法组(P<0.05)，但两组胆道/乳头狭窄、胆漏、胰腺炎、感染、肠梗阻和结石复发发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

胆石病形成机制主要在于胆固醇过度饱和，超出了胆汁盐和卵磷脂的溶解能力，使得胆固醇析出形成胆结石核晶体，进而逐渐增大，其发病可与年龄、肥胖、家族史、激素代谢紊乱等多种因素有关[6,7]。约8%～20%胆囊结石可合并胆总管结石。若不及时治疗，该病病死率可高达20%以上。目前，以手术治疗胆石症为主，但并未形成统一的治疗方案[8]。

一步法LC联合LCBDE与分步法ERCP/EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床应用最为广泛。在LC联合LCBDE术中无需内镜医师的配合，能减少手术步骤，可在一定程度上降低患者手术痛苦和花费。在术中可经胆囊管或胆总管取石。不过，虽然经胆囊管取石能更好地保护胆管的完整性，保留Oddi括约肌的功能，但该手术受胆囊管直径、胆管结石数目和大小、胆总管直径、术者腹腔镜下缝合能力等多种因素的制约，临床开展得相对较少。本研究术中以胆总管切口取石为主[9,10]。在LC联合LCBDE手术完成后，可选择一期缝合或常规放置T管，其中一期缝合有减少电解质流失、避免术后带管、降低远期并发症风险等优势，但该手术一般需要胆总管直径>10 mm、胆道无显著的狭窄或炎症、Oddi括约肌功能良好、胆管壁损伤轻以及术者具有熟练的缝合操作能力等，因此仍以T管放置居多[11,12]。ERCP/EST联合LC手术方案在腹腔镜发展的开始阶段，应用于治疗胆囊结石合并胆总管结石患者十分普遍，其可行性和有效性均得到认可，但该方案中，ERCP/EST和LC为两个独立的手术过程，患者需经历至少2次手术准备和麻醉，无形中增加了患者手术的痛苦和风险，同时延长了住院时间[13,14]。目前，在ERCP/EST和LC的操作顺序、间隔时间上并无统一的规范，而ERCP/EST在LC术前操作有利于术前了解胆道和结石情况，可做到胸中有数[15,16]。本研究采取的是先行ERCP/EST后行LC方案，其中LC在ERCP/EST后1～3 d开展，此时胆囊水肿轻，便于操作。

本文结果显示，两组手术出血量、术后排气时间比较差异无统计学意义，可能因为两种手术均属于微创手术，造成的创伤程度相当。一步法组总手术时间长于分布法组，可能与分步法操作简单且技巧更熟练有关。一步法组术后置管率显著高于分步法组，主要与一步法术后T管放置引流有关，但一步法组住院时间和住院费用均显著短于或低于分步法组，主要因为一步法避免了2次手术，缩短了住院周期，同时接受的相关治疗次数和手术耗材应用减少，有利于降低住院费用[17]。本研究中，一步法组手术成功率为95.4%，结石清除率为93.1%，与分步法组的100.0%和96.9%比较差异均无统计学意义，提示两种术式效果均较好，且疗效相当[18]。在并发症方面，发现一步法组反流性胆管炎发生率显著低于分步法组，这主要因为在EST术中对Oddi括约肌破坏大，术后容易引起胰液或小肠内容物反流，增加了反流性胆管炎的发病率，但两组并发症整体发生率并无显著性差异，可能因为两种术式并发症发生均有一定的偏向，如LCBDE术后发生与T管引流相关的并发症如胆漏和胆道感染等风险较高，而ERCP/EST术后除反流性胆管炎外，胰腺炎发生率也较高。

研究认为，Child-Pugh分级是肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术术后并发症发生的独立危险因素[19,20]。值得一提的是，本研究中有一些伴肝硬化患者，该类患者接受EPCR/EST治疗的安全性和有效性得到一定的认可，但在行LC联合LCBDE时曾被作为手术相对禁忌证。在本研究中，经术前护肝、降低门脉高压、减轻腹水等对症处理后，仍可顺利完成LC联合LCBDE手术，提示LC联合LCBDE治疗伴有肝硬化的胆囊结石合并胆总管结石患者也具有一定的可行性和疗效。

综上所述，针对胆囊结石合并胆总管结石患者，采取一步法LC联合LCBDE或分步法ERCP/EST联合LC手术均可取得较好的结石清除效果，其中行一步法更有利于缩短住院时间、减少住院费用，且反流性胆管炎发生率低。针对胆囊结石合并胆总管结石患者，采取何种手术治疗，可结合患者的年龄、基础疾病、肝功能状态、有无并发症、医院手术条件和医生技术水平等，综合考虑，选择更合适的手术方案，期望取得更好的疗效。