非气管插管和传统气管插管胸腔镜肺大疱切除术临床疗效对比分析

商庆超，徐恩五

（中国人民解放军南部战区总医院 广东 广州 510000）

传统观念，胸腔镜技术必须在全麻双腔气管插管保持单肺通气下才可进行，其不可避免的产生相应并发症[1]。为避免全麻气管插管造成的不良影响，诸多专家学者研究非气管插管局麻镇静技术在微创外科的应用，其在临床疗效上的优势有目共睹，何建行、崔飞、王莉等[2]专家证明这项技术在肺部手术中的安全性和可行性。本文就非气管插管与传统气管插管在胸腔镜肺大疱切除术中的临床疗效展开对比，具体情况见下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾2018 年1 月—2019 年12 月在中国人民解放军南部战区总医院行胸腔镜肺大疱切除术患者的69 例临床资料，纳入标准：（1）所有病例均符合胸腔镜肺大疱切除术手术适应证；（2）患者术前无明显影响手术预后基础疾病：未控制的糖尿病、高血压；（3）患者知情同意并且同意调查。根据麻醉方式分成气管插管组（n=35），非气管插管组（n=34）。两组术前一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过南部战区总医院医学伦理委员会审批,患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 非气管插管组 非气管插管组患者行硬膜外麻醉+喉罩静脉全麻，具体操作如下：术前静脉注射地西泮抗焦虑镇静，通过常规硬膜外麻醉及静脉靶控，输注右美托咪定和丙泊酚达到镇痛和镇静目的，BIS 维持在40 ～60，通过喉罩通道维持自主呼吸（氧气流量控制在3 ～5 L/min），手术时，患者取侧卧位，一般是第四肋间做一条长为3 cm 的手术切口，将胸腔镜置入，进入胸腔后行迷走神经阻滞，右侧迷走神经阻滞点选择气管下部作为右侧迷走神经阻滞点，左侧手术阻滞点选择主动脉肺窗，在胸腔镜直视下用浓度2%利多卡因对迷走神经干行阻滞，然后再加用罗哌卡因喷洒胸腔，减少因牵拉肺组织而引起的咳嗽。待患者呼吸平稳、血氧饱和度恢复＞95%时再应用胸腔镜探查胸腔，采用直线切割缝合器将肉眼可见的较大肺大疱楔形切除，针对小于0.5 cm的肺大疱则需要采用电凝灼烧处理。术后在手术切口常规留着胸管1 根。

1.2.2 气管插管组 采用丙泊酚、芬太尼和顺阿曲库铵静脉复合麻醉方式，待肌肉松弛后，进行双腔气管内插管，通过纤维支气管镜调整双腔支气管位置，手术方法与非气管插管组相同。

1.3 观察指标

（1）临床指标：记录两组手术时间、术后引流液总量、引流管留置时间、术后住院时间、术中出血量、住院费用。

（2）炎症指标：比较两组患者术前、术后1 d、术后3d 的炎症指标，所有患者晨起空腹抽取静脉血送检，记录两组患者白细胞计数、C-反应蛋白（CRP）数值。

（3）两组患者术后并发症发生率。术后并发症包括术后气道并发症（如咽喉疼痛，声音嘶哑，呛咳，口腔异物感）；术后肺部并发症（肺部感染，肺部漏气（＞2 d），皮下气肿，肺不张，呼吸衰竭，低氧血症）。

1.4 统计学方法

在本研究中，相关数据的统计分析应用SPSS 21.0数据统计软件展开，用n表示患者的例数，两组计数资料用百分数（%），用χ2检验；计量资料用±s表示，用两样本独立t检验。当P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者临床指标对比

根据记录结果显示：两组手术时间、术后引流液总量、引流管留置时间、术后住院时间及术中出血量对比无统计学差异（P＞0.05）；住院费用两组之间差异有统计学意义（P=0.001）。见表1。

表1 两组患者临床指标对比（ ± s）

表1 两组患者临床指标对比（ ± s）

术后引流液总量（mL）组别 手术时间（min）引流管留置时间（d）非气管插管组 52.71±11.50 77.79±18.14 2.94±0.91气管插管组 51.43±14.11 84.86±15.02 3.29±0.86 t 0.411 1.764 1.608 P 0.682 0.082 0.112组别 术后住院时间（d） 术中出血量（mL） 住院费用（万）非气管插管组 3.82±0.86 18.33±9.54 3.61±0.43气管插管组 4.23±0.91 20.67±6.26 4.13±0.79 t 1.889 0.097 3.397 P 0.063 0.322 0.001

2.2 两组患者不同时间炎症指标对比

两组患者术前及术后1、3d 的白细胞计数对比及C-反应蛋白对比差异无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间的炎症指标对比（ ± s）

表2 两组患者不同时间的炎症指标对比（ ± s）

指标 时间 非气管插管组双腔气管插管组t P白细胞（×109/L）术前 4.79±1.44 5.32±0.89 1.874 0.069术后1d 8.59±3.57 9.35±1.97 1.102 0.274术后3d 5.8±1.85 5.9±2.03 0.226 0.822 CRP（mg/L）术前 3.65±1.58 3.64±1.33 0.029 0.977术后1d 48.82±8.6 52.28±7.13 1.812 0.075术后3d 25.41±9.34 27.85±6.34 1.272 0.208

2.3 两组患者术后并发症发生率对比

非气管插管组术后有3 例出现了术后肺部并发症（其中肺部漏气2 例，肺不张1 例），2 例出现术后气道并发症，并发症发生率为14.71%（5/34）；气管插管组术后有4 例出现了术后肺部并发症（其中肺部漏气1 例，肺部感染3 例），10 例出现气道相关并发症（其中咽部疼痛5 例、声音嘶哑2 例，口咽异物感3 例），并发症发生率为40.00%（14/35），两组术后并发症发生率对比，有统计学差异（χ2=5.530，P＜0.05）。

3.讨论

本研究发现非气管插管组在术后引流液总量、引流管留置时间、术后住院时间及术中出血量优于气管插管组，住院费用对比差异有统计学意义。张继琛[3]等研究认非气管插管组在平均手术时间、术中出血量等方面明显优于气管插管组。这与本研究结果相符。会发现非插管手术时间较气管插管组长，原因可能为非气管插管组在实现良好的肺萎陷和术野暴露方面碰到的困难较气管插管较多，比如纵隔扑动、呛咳、粘连等，因此多种复杂的因素导致无体现手术操作哪一组具有优势，并且手术操作过程是与胸外科及麻醉医师的丰富经验、熟练程度及应变能力息息相关。

本研究中，非气管插管组术后白细胞计数及CRP 均低于双腔气管插管组。在Lan 等[4]研究中指出非气管插管组与气管插组在术后白细胞计数及血红蛋白水平亦无显著性差异。血清中炎症因子的动态变化能够很好地反应术后患者创伤应激状态[5]。笔者理解，气管插管组单肺通气，单肺通气会造成气压伤，造成局部肺泡细胞损伤，但结合胸腔镜下肺大泡手术时间短，手术创伤小，导致两组全身炎症反应两者未有显著统计学差异。

本研究尚存在不足之处。首先，这是一个单中心的、非完全随机分组的研究，例数较少.需要未来大型的、前瞻性随机试验来验证。其次，对于患者炎症指标检测少，未有相关特异性指标，评估时间点少，需要进一步完善研究。

综上所述，本研究初步证实非气管插管胸腔镜下肺大泡切除术是可行的，其具有并发症少，麻醉费用低，患者术后主观感受好，术后恢复快等优点，符合当前微创胸外科对整体微创的要求。但如何做到更加准确的术前评估，判断患者是否适合非气管插管硬膜外麻醉是至关重要，这需要进一步研究。