临床药师参与的1 例冠心病患者降压方案调整

张 玲

（柳州市工人医院药学部 广西 柳州 545000）

高血压与冠心病是两种临床常见的慢性病，二者的危险因素及病因具有较多共同点，且为相互促进的关系。血压处于升高状态下时，血液增大了对血管壁的压力，从而使动脉内皮细胞回缩、连续性中断，血管内皮出现机械性损伤，血管内皮不平滑又加速脂质在内皮的堆积，最终形成动脉粥样硬化。这导致动脉血管的内径变小，管壁更为僵硬且顺应性明显降低，患者表现为脉压增加、血压升高及血压变异性增大。对于冠心病患者血压控制尤为重要，本文通过临床药师对1 例冠心病患者降压方案的调整，为临床药师参与降压方案的调整提供思路，协助医师制订个体化治疗方案。

1.病历资料

患者男性，58 岁，因“反复胸闷、胸痛2 年余，再发加重2 周”于2020 年7 月8 日入院。患者自述1 年余前无明显诱因下出现胸闷痛，范围有巴掌大，呈心前区压迫感，无反酸、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰等不适。每年发作3 ～4 次，发作与活动无明显相关，休息后均可自行缓解。曾于2018 年11 月23 日至当地医院行冠脉CTA 检查提示冠状动脉属于右优势型，左前降支近中段局限性混合斑块，相应管腔不规则性狭窄（＞85%），余冠状动脉未见异常，于左前降支中段植入雷帕霉素药物涂成支架1 枚。出院后坚持服用冠心病二级预防用药，未再出现胸闷痛症状。2 周前胸闷痛症状再发加重，部位及性质同前，伴气促，偶有夜间端坐呼吸，现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“冠心病”收住院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往病史：发现高血压1 年余，自诉收缩压140 ～160 mmHg，未服药治疗。否认糖尿病，脑卒中等病史。

入院查体：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，BP：162/90 mmHg。神志清晰，皮肤无黄染，淋巴结无肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界无扩大，律齐，心各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。

心脏彩超：左室顺应性减退二尖瓣返流（少量），左室舒张功能降低，收缩功能未见异常。心电图未见明显异常。

入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入后状态，不稳定型心绞痛。（2）高血压病2 级。

2.治疗方法

在患者入院时，给予硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd 抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片20 mg qd 控制血脂、厄贝沙坦片150 mg qd降压、泮托拉唑肠溶胶囊40 mg qd护胃。7 月8 日动态血压示：24 h 平均血压167/98 mmHg；白天平均血压164/108 mmHg；夜间平均血压149/90 mmHg。24 h 平均心率70 次•min-1，白昼平均心率73 次•min-1，夜间平均心率67 次•min-1。7 月9 日临床药师建议加用苯磺酸氨氯地平片5 mg qd。医生采纳意见，调整用药方案后，入院第六天复查血压138/89 mmHg，予以出院。患者住院期间血压维持在130 ～140 mmHg 之间，血压控制平稳，未再出现胸闷痛，气促等症状。

3.讨论

3.1 降压目标值及血压控制情况

根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》对于年龄小于80 岁合并冠心病的高血压患者，降压治疗的目标值为小于140/90 mmHg，如果耐受良好和部分有蛋白尿、糖尿病等的高危患者可进一步降低至小于130/80 mmHg，但不宜小于120/70 mmHg[1]。该患者58 岁，合并冠心病的高血压，降压目标值为小于140/90 mmHg，入院后测24h 平均血压167/98 mmHg，血压控制不达标。

3.2 降压方案分析

入院后医生予以厄贝沙坦片150mg qd。厄贝沙坦属于血管紧张素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)受体抑制剂，能舒张血管并减少醛固酮的释放，降低血压。其作用机制是抑制Ang Ⅰ到Ang Ⅱ的转化，并特异性地拮抗血管紧张素转换酶1 受体（AT1），从而有选择性地阻断Ang Ⅱ结合AT1 受体[2]。稳定性冠心病患者一般具有显著的动脉粥样硬化现象，主要表现为内皮功能受损和斑块进展，同时有RAAS 激活明显存在于斑块、循环中。急性冠脉综合征患者普遍具有血流动力学异常症状，且伴有心肌梗死导致存在于心脏组织的RAAS 激活，其能够与神经内分泌因素如炎性因子等物质共同作用，介导心室重构。因此，临床上治疗稳定性冠心病患者时，通常以血管保护为主；在治疗急性冠脉综合征患者时，其Ang Ⅱ在心脏组织中的浓度较循环高达5 倍，应对其心脏及血管进行保护。不论患者的血压水平如何，均应给予血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂保护心脏，在患者能够耐受的前提下，应给予足剂量治疗从而在最大程度上抑制RAAS 激活[3]。对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐其作为首先[4]。临床药师认为该患者初始降压方案合理，但是目前患者血压高于目标血压20/10 mmHg 以上，根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》需要两种降压药物联合应用。

3.3 降压方案调整

常用的降压药物有五类，具体包括钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂和β 受体阻滞剂。在降压时选择联合两种药物的治疗方案，能够使两种药物的降压作用叠加，降压机制互为补充，不良反应互相抵消或减少。二氢吡啶类降压药物属于钙离子拮抗剂的一种，其作用机制是阻滞钙离子以细胞膜的钙离子通道（慢通道）为途径进入细胞，钙离子始终位于心肌和血管平滑肌细胞外，从而使血管平滑肌舒张，外周小动脉扩张，外周阻力（后负荷）降低，具有十分明显的扩张冠状动脉效果，且能够解除冠状动脉痉挛，是治疗高血压和心绞痛的常用药物[5]。钙离子拮抗剂的降压机制与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不同，两药合用有协同降压作用，能够提高血压控制率。此外，钙离子拮抗剂应用后患者常出现的踝部水肿等不良反应，可被Ang Ⅱ受体拮抗剂减轻或抵消。苯磺酸氨氯地平作为钙离子拮抗剂的一种，其属于第三代二氢吡啶类药物，口服后6 ～12 h 后血药浓度达峰值，血清半衰期为35 ～50 h，97.5%与血浆蛋白结合，且能与L 型钙通道较持久的结合，因此具有超长效的特点，每天服用一次即可维持24 h，稳态血药浓度，患者依从性高。这种特点优于其他类型降压药和短效二氢吡啶钙离子拮抗剂的缓释或控释制剂（硝苯地平控释片、非洛地平缓释片等）。苯磺酸氨氯地平降压作用较强，降压幅度大，收缩压平均下降14.1 mmHg，舒张压平均下降12.2 mmHg[6]。综上所述苯磺酸氨氯地平能够长效地使血压维持正常水平，与其他种类降压药物相比降压疗效更强，血压控制达标率显著提高。因此临床药师优先将降压方案调整为单用苯磺酸氨氯地平5 mg qd。降压方案调整后，患者住院期间血压维持在130 ～140 mmHg 之间，血压控制平稳，减少了冠心病的急性事件发生。

4.小结

冠心病的病情变化较大程度上受血压的影响，高血压能够加速冠状动脉硬化，导致心肌耗氧量的进一步增加，诱发心绞痛、心肌梗死等症状。因此，冠心病患者应积极控制血压，遵医嘱服用降压药物，避免因血压升高导致病情加剧。多数冠心病患者在接受治疗时，常联合应用多种药物以控制血压、提升临床疗效。降压药物厄贝沙坦片在临床应用时一般建议的剂量为150 mgqd，在24 h 内该剂量控制血压的效果较75 mg qd 的效果更好，但在本次研究中，患者服用厄贝沙坦片150 mgqd时不能有效控制血压，理论上可将本品的剂量增至300 mg qd 或与其他降压药联合应用。但随着本品剂量的增加，对患者的心率有一定影响，使其出现心绞痛等症状的概率增加，因此应选择联合用药方案。药师在参与用药方案调整期间，应多与患者及医师沟通，保证治疗的顺利进行。通过与患者沟通能够了解患者用药后的治疗效果与不良反应，从而更好地进行用药监护，并缓解患者的不良情绪，提升其治疗依从性；通过与医师进行沟通，对患者的病情进行分析，以弥补医师在用药方面可能存在的问题，使治疗方案更加系统、合理，保证临床用药安全。除此之外，药师在提出用药建议前，应充分了解目前的治疗方案及效果，并评估患者的情况，观察药物对患者的影响。

综上所述，临床药师在本例患者的治疗过程中，对患者血压进行监控，当用厄贝沙坦片不能很好地控制血压时，临床药师根据不同类别的降压药物特点，与临床医师共同分析患者病情，及时、准确对用药方案调整提出建议，保证临床治疗效果。临床药师在实践中丰富了专业知识，提高自身分析疾病的能力，使其在疾病治疗过程中的价值得以充分发挥。