微创思路下纤维桩对穿髓型楔状缺损的效果

程 昊

（遵义医科大学第五附属（珠海）医院口腔颌面外科 广东 珠海 519100）

楔状缺损是临床常见的牙体缺损类型，表现为在牙颈部的楔角样缺失，目前认为病损产生于局部解剖结构、酸蚀、不良刷牙方法、咬合引起应力集中劳损有关，常见于中老年患者[1]。前磨牙多在牙颈部有缩窄，楔状缺损进一步加重了牙颈部牙体的缺失。临床常见穿髓根管治疗后，患牙依然会出现折断、牙体纵裂而拔除的现象，增加了患者的痛苦和治疗的费用[2]。本次旨在探讨在治疗髓腔感染和桩核冠修复的前提下尽可能微创，减少牙体组织的损耗，延长患牙的口内存留时间。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2017 年6 月—12 月前来就诊的前磨牙因楔缺漏髓求诊的患者116 例，患牙总计120 颗。其中男性67 例，女性53 例，年龄40 ～67 岁，平均年龄52 岁。随机分为A、B 两组，每组各60 例患者。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）存在楔状缺损且牙髓暴露的单根管前磨牙。（2）牙周探诊不大于4 mm，无明显牙槽骨吸收，冠根比正常，牙松动度正常，根尖未见低密度影，牙体未见隐裂纹。排除标准：（1）双根管或靠近根尖区有根分歧。（2）牙体扭转或邻牙缺失。（3）对颌牙齿无咬合接触或者有冠修复。（4）患牙为可摘义齿基牙。（5）有夜磨牙病史。（6）无法配合治疗、定期复查，不严格遵守口腔卫生指导。

1.3 材料选择

EDTA 武汉朗力，3%次氯酸钠溶液，氢氧化钙糊剂，AH-plus 根充糊剂（登士柏，德国），Hygenic 橡皮障（康特，瑞士），牙胶尖2%、6%锥度（登士柏，德国），HyFlex CM机用镍钛锉（康特，瑞士），Corecem双固化桩核树脂（RTD，法国）Matchpost 纤维桩（RTD，法国），K 根管锉（登士柏，德国），钴铬烤瓷全冠。

1.4 治疗方法

A 组：局麻，橡皮障隔湿下，开髓拔髓后，EDTA 糊剂润滑下HyFlex CM 机用镍钛锉根管预备到30 号，3%次氯酸钠溶液反复冲洗、超声根管荡洗1 min，留置氢氧化钙糊剂暂封一周。AHplus 糊剂登士柏6%锥度牙胶尖充填。一周后选用1.4 号Matchpost 纤维桩，以桩根比3/2 深度预备，桩核完成后，钴铬烤瓷冠修复。B 组：局麻后，橡皮障隔湿下，开髓拔髓，EDTA 糊剂润滑下不锈钢K 锉冠向下法根管预备达25 号，3%次氯酸钠溶液反复冲洗、超声根管荡洗1 min，留置氢氧化钙糊剂暂封一周。3%次氯酸钠溶液超声根管荡洗1 min，AHplus 糊剂登士柏2%锥度牙胶尖，侧方加压充填。一周后选用1.2 号Matchpost 纤维桩，以桩冠比1/1 深度预备，桩核完成后，钴铬烤瓷冠修复。两组治疗完成后均给与调颌、口腔卫生宣教，定期复诊牙周检查。

1.5 观察指标

患者随访截至2019 年12 月31 日，治疗期间每4 个月复诊一次，检查咬合、修复体是否松动、桩核是否松动、牙周是否存在窄而深的牙周袋，每半年拍摄根尖片一次以判断是否出现根折或修复体断裂。

1.6 统计学分析

采用SPSS 18.0 软件分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2.结果

A 组有3 例牙颈部折断，5 例根纵裂，牙折率16%。B组有2 例牙颈部折断，牙折率3%。两组牙折率有显著差异（χ2=3.92P＜0.05）。B 组治疗方案优于A 组。见表1。

表1 两组随访治疗效果比较

3.讨论

前磨牙在牙颈部有缩窄，在酸蚀、不良刷牙引起的磨耗、或者异常咬合力导致的劳损引起楔状缺损产生，正常合力无法由牙冠沿牙釉质经牙本质传递到牙周支持组织，而中断的应力集中在缺损处引起该部位牙折断产生[3]。楔缺除了牙颈部牙体组织的直接缺损带来的结构破坏，穿髓引起髓腔感染后滋养牙本质的髓腔血供消失，炎症反应引起局部牙根的吸收，进一步削弱牙体组织的抗折性[4]。保留牙髓感染的患牙唯一治疗方式就是彻底的根管治疗，根管的去除感染源要求完全清除感染的牙髓组织，和对根管内壁牙本质小管侵入的细菌消除或封闭，此过程中对不规则的牙髓腔采用锐利器械扩大和成型时，也会造成牙体组织结构的损伤[5]。最后桩核修复时桩道的过渡预备也会导致牙体组织的损伤。根据上述原因，为了减少冠折的风险，除了由楔缺产生的诱因入手（纠正不良饮食和刷牙习惯、减少过大咬合力等），就是在根管治疗和桩核修复治疗时尽可能微创，减少医源性的牙体损耗。

根管治疗的髓腔成型目前常用的有机用旋转镍钛器械和手用器械，前者有清创效率高，根管成型锥度控制好的有点，但是有研究证实在切割髓腔内壁时，会形成微小的裂纹，特别是弯曲较大、狭窄的髓腔里，随着切割量的增加，微裂纹的产生概率增加。微裂纹和根纵裂有正相关，是根折的诱因之一[6-7]。前磨牙的牙根多为扁圆型，在操作旋转镍钛锉时要清创彻底，就必须沿颊舌侧分别提拉，如此操作会有过度预备的可能，这也是A 组存在根纵裂的原因之一。采用不锈钢K 锉手动提拉进行髓腔的成型，缺点是效率低下，切割率低，但同时研究表明产生的根管微裂纹概率显著低于机用镍钛器械。为了克服K 锉的机械预备不足，结合EDTA 溶剂的3%次氯酸钠溶液超声荡洗，化学预备能有效去除根管内的污染物和玷污层，提高根管治疗的效率。另外根据相关研究，采用回旋切割的机用镍钛锉，能一定程度上也能减少微裂纹的产生，如果患牙髓腔形态接近圆形时，也可以考虑采用。

纤维桩对于金属或氧化锆桩的优点在于优异的弹性，接近牙本质的弹性能传递咬合产生的应力向根尖，减少冠折的概率。有研究表明，常规纤维桩核在长度选择上，只要满足桩冠比1/1 深度预备即可。前磨牙髓腔选择1.2 号纤维桩，一定程度上减少的桩道对根管的预备量。通过分析B 组的冠折病例，桩核冠修复要求是能有完整的牙本质肩领，折断病例唇侧楔状缺损处牙本质肩领不够，可能是修复后冠折的可能。以后牙体预备时可以考虑在楔缺处排龈，将修复体边缘设计在龈下1 mm，从而获得一定的牙本质肩领。

综上所述，在微创的思路下，尽管目前根管治疗的主流是采用旋转镍钛器械，但是传统的手工K 锉预备也有存在的价值。在临床实际操作时要注意几点：首先要综合分析患者楔缺的产生原因，有针对性的设计治疗方案。其次，灵活选择根管治疗的方式，如果单根，内径接近圆形，牙根形态弯曲度小，首选机用镍钛预备，桩长采用桩根比3/2 预备。如果根管复杂，则采取手用不锈钢锉，必要时预弯，防治一侧预备过度。不推荐手用大锥度镍钛器械。最后，采用橡皮障控制感染，必要时采用根管显微镜能更精准做到微创治疗。最后要和患者有良好的沟通，告知有冠折的可能，患者的理解和支持，以及医从性也是治疗成功的关键。