胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石的临床效果分析

张柳标

复杂性肝内胆管结石是临床常见的胆管结石类型之一,具有发病率高、反复发作等特点,可单独存在,也可与肝外胆管结石并存,病因较为复杂,临床认为胆汁滞留、细菌感染和寄生虫感染等均是导致该疾病的主要危险因素,早期症状并不明显,随着疾病进展,患者可表现出上腹部疼痛、肝脏肿大等症状,极易并发肝脓肿、肝硬化等,因此需及时治疗［1-3］。目前,临床多采取手术方式治疗肝内胆管结石,虽均可取得一定疗效,但不同术式的临床安全性不同,需谨慎选择［4］。本次选取2018 年7 月～2020 年1 月在本院治疗的86 例复杂性肝内胆管结石患者,研究其应用胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2020 年1 月在本院治疗的86 例复杂性肝内胆管结石患者作为研究对象。纳入标准：①均经腹部彩超、磁共振胰胆管造影(MRCP)和CT 确诊为肝内胆管结石；②临床资料均完整,知情且签署同意书；③已获得医学伦理委员会批准。排除标准：①合并精神疾病者；②合并严重心、肾功能不全者；③存在严重意识障碍者；④中途退出者；⑤存在手术禁忌证者。按随机数字表法分为对照组和观察组,各43 例。对照组男24 例,女19 例；年龄34～72 岁,平均年龄(52.25±7.35)岁；结石直径4.5～16.0 mm,平均结石直径(8.34±2.56)mm；结石分布：肝左叶19 例,肝右叶16 例,左右肝管8 例。观察组男22 例,女21 例；年龄32～70 岁,平均年龄(51.89±7.48)岁；结石直径5～15 mm,平均结石直径(8.74±2.12)mm；结石分布：肝左叶17 例,肝右叶17 例,左右肝管9 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对肝功能损害、营养不良者给予抗胆道感染、营养支持和保肝等,在此基础上,观察组应用肝叶切除术联合胆道镜钬激光碎石术治疗,于常规开腹下分离粘连组织,游离肝脏,解剖韧带,并切除肝叶,利用胆道镜对肝内外胆管进行探查和切开取石,针对肝内Ⅳ级肝管结石、肝内Ⅱ级、Ⅲ级胆管较大结石、充满各级胆管的结石及结石在狭窄处紧密嵌顿等情况,于胆道镜下探查胆管,了解结石大小、分布等情况,并采取钬激光碎石术；若术中有碎石进入到胆总管,需于胆道镜下探查胆总管并取石。对照组仅行肝叶切除术,操作方法与观察组一致。

1.3 观察指标 对比两组治疗情况、并发症发生情况。治疗情况包括手术时间、术中出血量、住院时间、治疗费用。并发症包括胆道感染、胆管炎、肝功能损伤。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况对比 观察组术中出血量、治疗费用少于对照组,住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组手术时间稍长于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率为4.65%,低于对照组的20.93%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗情况对比()

表1 两组治疗情况对比()

注：与对照组对比,aP<0.05

表2 两组并发症发生情况对比［n(%)］

3 讨论

肝内胆管结石的发病率较高,病情较为复杂,治疗难度较大,残石率高达40%,复发率可达到50%,需多次反复手术治疗,常导致严重并发症,病死率较高。大量临床研究证实,复杂性肝内胆管结石的发病存在着明显地域分布特点,多见于东亚地区,西方国家较为少见,且以我国西南地区、东南地区等为高发区域［5-7］。即便肝内胆管结石是一种良性疾病,但若缺乏合理治疗,最终可导致肝硬化、门静脉高压症等,甚至发生恶性病变。临床常用治疗该疾病的术式包括肝叶切除术、肝段切除术和胆管切开取石术等,虽可取得确切疗效,但具有较大创伤性,术后易并发感染、肝功能损伤等,且残石率较高［8-10］。因此,选择适宜、有效的手术方式降低残石率,改善患者预后,极为重要。

针对罹患复杂性肝内胆管结石的患者,在开展诊治时,对于肝胆外科医师而言,仍属较难解决的问题。肝胆管结石虽在病理性质上属良性疾病,但再次手术率仍居较高水平,且有较高的结石复发、残留以及胆管癌并发风险。应用手术方案进行治疗时,需遵循畅通引流、祛除病灶、解除狭窄的原则,有效、安全开展手术,对胆道再次手术进行防范。既往临床在开展肝叶切除术时,通常应用胆道镜形式,以达到将肝内胆管结石清除的目的,成效明显,但通过对胆管内结石特征进行分析可知,其以铸型结石为主,另外,结石体积较大,在进行取石时,操作步骤相对棘手,对取净率造成了明显影响。而应用胆道镜钬激光碎石术与肝叶切除术联合对复杂性肝内胆管结石展开治疗,获得了理想效果。

针对临床收治的复杂性肝内胆管结石,在采用肝叶切除术对病灶进行切除时,术中取胆道镜开展取石探查操作,可发挥一定的治疗作用,但此种情况下,取胆道镜单用有较大难度,尤其是在对胆道狭窄开口处分布的结石进行处理时,应用胆道镜内取石网篮较难到达结石平面。针对此项问题,若采取胆道镜网篮强行完成取石工作,可增加胆管损伤风险,加大手术危险性,增加胆道术后感染率。而引入钬激光碎石技术,可避免肝叶被大范围切除,显著减轻了创伤,并可促使手术操作时间显著缩短。随着肝胆手术技术进一步完善,胆道镜被各级医院广泛运用于肝内胆管结石手术中,采用钬激光和胆道镜联用的方式可相互补充,互为协作。如因胆道镜软而细,可与钬激光更灵活配合,以完成碎石操作,其可将光导纤维在Ⅲ以上的胆管引入,满足钬激光碎石要求。针对较大的铸结石,在有嵌顿形成的情况下,胆道镜可直观运用钬激光纤维抵达结石,经胆道镜采用生理盐水注入实施冲洗,反复碎石,可防止碎石集中,在形成石团后对胆管构成明显损伤,在进行冲洗期间,需始终保持胆道高压,胆管扩张时,可为结石排出打下良好基础。钬激光为新型技术,对技能要点进行掌握,可促进诊疗工作更加规范的实施。

本研究结果显示：观察组术中出血量(30.16±5.55)ml、治疗费用(3.45±0.44)万元少于对照组的(51.34±5.69)ml、(3.68±0.58)万元,住院时间(16.46±3.15)d 短于对照组的(20.24±2.46)d,差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组手术时间稍长于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组并发症发生率为4.65%,低于对照组的20.93%,差异具有统计学意义(P<0.05)。提示胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石,可有效减少术中出血量,降低并发症发生率,促进患者及早康复。究其原因,仅采取肝叶切除术治疗,虽在术中利用胆道镜探查取石可取得一定效果,但对于较大结石、铸型结石等存在较大的取石难度,同时还可能损伤胆管,进而增加手术风险,提高感染发生率,进而影响手术效果。于胆道镜下联合钬激光碎石术,可提高结石取出率,同时也减少了肝叶切除的范围,避免术后出现各类并发症,如胆道感染、肝功能损伤等［11,12］。此外,对于残石量较大且较为集中的区域,胆道镜往往无法通过,使得结石无法被取出,此时联合钬激光碎石术,可于碎石后取出结石。在联合术式中,肝叶切除的范围缩小,手术创伤性较小,进而缩短患者住院时间,术后并发症较少,可最大限度减少治疗费用,以减轻患者经济负担。但是在钬激光碎石术的应用过程中,需要注意以下几个方面,以期获得更好的临床疗效：①钬激光碎石术后可能出现胆道出血、发热等情况,对于合并急性胰腺炎、急性胆管炎等疾病患者,需谨慎选用钬激光碎石术；②钬激光使用过程中需对输出功能进行严格控制,应当注意从较小功率递增为宜；③由于钬激光操作过程始终要于胆道镜下对结石进行观察,需时刻注意钬激光操作区域处于胆道镜内,进而避免损伤胆管［13,14］。

综上所述,复杂性肝内胆管结石应用胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗,可有效减少并发症的发生,促进患者及早康复,安全性高。