妊娠期糖尿病网络管理模式对新生儿低血糖症发生率的影响

张志向，潘 颖，张海燕*，李 洁，王 华，朱文英，乔林霞

(江苏省昆山市第一人民医院，江苏大学附属昆山医院1 新生儿科，2 内分泌科，昆山 215300)

随着生活水平的提高及生活方式的改变，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)发生率逐年增加，目前全球GDM 诊断明确及未明确诊断的占所有孕妇的10%～25%[1]。GDM 与新生儿的不良结局如心肌肥厚、器官发育不成熟、红细胞增多症、巨大儿等明显相关，尤其是新生儿低血糖症的发生率明显增加[2]。因新生儿低血糖症是新生儿入住新生儿重症监护病房的主要原因，是新生儿惊厥的重要病因之一，短时间的低血糖症就可导致永久性的脑损伤[3-5]，所以对本病早期发现及有效干预，能避免严重并发症发生，并有效改善患儿预后。本研究旨在探讨GDM 母亲网络管理模式下对新生儿低血糖症发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，纳入2010年1—2017 年12 月于昆山市第一人民医院出生的GDM 母亲新生儿(infants of diabetic mothers,IDM)按实施GDM 母亲网络管理模式前后分为两组。2014年1 月—2017 年12 月出生的IDM(214 例)为观察组，2010 年1 月—2013 年12 月出生的IDM(176 例)为对照组。纳入标准：(1)母孕期诊断为GDM；(2)无其他合并症。排除标准：(1)新生儿无先天性畸形；(2)母亲孕前已确诊糖尿病；(3)母亲为妊娠期显性糖尿病。

1.2 GDM 诊断标准 孕妇于妊娠期间行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)进行GDM 筛查，空腹血糖5.1～7.0 mmol/L，餐后1 h 血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖8.5～11.1 mmol/L，符合上述任何1 项标准即可诊断为GDM。

1.3 GDM 母亲网络管理模式 本单位从2014 年采用对GDM 的网络管理模式，包括孕早期行空腹血糖及糖化血红蛋白监测，对于空腹血糖≥5.1 mmol/L的孕妇在孕早期行OGTT，对首次检查空腹血糖＜5.1 mmol/L的孕妇，孕24～28 周进行OGTT 检查，纳入GDM 患者，使用“智云健康”云平台进行血糖管理，记录基本信息姓名、年龄、胎次、糖尿病史、体质量指数(body mass index,BMI)及孕期体质量增加、分娩方式等。由内分泌科医师指导胰岛素用量调整、饮食营养及运动指导、监测并记录血糖控制情况，分娩后连续监测新生儿血糖。

1.4 新生儿低血糖症诊断标准 静脉血糖＜2.6 mmol/L诊断为新生儿低血糖症[4]。

1.5 观察指标 监测新生儿出生后0、2、4、8、12、24 h 微量血糖值进行分析。比较两组新生儿低血糖症发生率；比较新生儿体质量(＞4 kg、≤4 kg)、分娩方式(剖宫产、顺产)、孕期血糖管理(达标、不达标)、孕前体质量及孕期体质量增加等因素对新生儿低血糖症发生率的影响。

1.6 干预 首次血糖为2.2～2.8 mmol/L 时予第1 次喂养，首选母乳喂养，若母乳不足，可适当添加配方奶，喂养后1 h 复测血糖值。若血糖＞2.8 mmol/L，继续按需喂母乳/配方奶粉，按每4 h 复测血糖，连续3次血糖＞2.8 mmol/L 为正常，否则增加测定次数。若首次血糖＜2.2 mmol/L，即予10%葡萄糖溶液加配方奶粉15～20 mL 喂养，喂养后1 h 后复测血糖值，如血糖无明显升高需转入新生儿科病房，如＞2.6 mmol/L，则按规律每3 h 喂母乳/配方奶，继续每4 h 餐前监测血糖，连续3 次血糖≥2.8 mmol/L 视为正常，否则继续按此规律监测血糖值。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0 对数据进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用团体t 检验，率比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 两组性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、Apgar 评分及母亲年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组一般资料的比较(n,)

表1 两组一般资料的比较(n,)

2.2 两组新生儿低血糖症发生率比较 观察组新生儿低血糖共43 例(20.1%)，对照组65 例(36.9%)，两组新生儿低血糖症发生率差异有统计学意义(P＜0.05)；两组新生儿生后2 h 低血糖发生率最高，且两组生后2、4 h 低血糖发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，＞24 h 均未发生低血糖，见表2。

表2 观察组与对照组新生儿低血糖症发生率(n,%)

2.3 不同因素对新生儿低血糖症发生率的影响新生儿体质量：观察组和对照组体质量＞4 kg 的新生儿低血糖症发生率均稍高于体质量≤4 kg 的新生儿，但差异无统计学意义(χ2=0.412、0.916,P=0.521、0.339)。分娩方式：剖宫产新生儿低血糖症发生率高于顺产新生儿(χ2=6.995、0.008,P=4.929、0.026)。采用网络管理模式后，观察组孕期血糖管理控制达标22/153(14.4%)，不达标21/61(34.4%)，差异有统计学意义(χ2=9.748,P=0.002)；孕妇体质量管理达标27/162(16.7%)，不达标16/52(30.8%)，差异有统计学意义(χ2=4.876,P=0.027)，见表3。

表3 不同因素对新生儿低血糖发生率的影响(n,%)

3 讨论

本研究中GDM 母亲采用网络管理模式后新生儿低血糖症发生率明显降低(P＜0.05)。GDM 患者被诊断后立即纳入网络化管理，利用网络医疗血糖管理系统，对孕妇院内及院外血糖进行跟踪，且使用动态血糖监测系统对血糖波动进行记录，做到孕早期、中期、晚期及产后血糖的全程管理，同时对患者进行饮食、运动指导和孕妇体质量的监测，利用网络平台对孕妇进行实时指导，有利于孕期血糖达标、体质量控制，从而对减少妊娠不良事件及新生儿低血糖症有重要意义。

本研究发现顺产新生儿低血糖症发生率明显低于剖宫产新生儿(P＜0.05)，与卫淑芳等[6]报道不符，本研究差异可能非分娩方式本身所致，而可能与孕妇行剖宫产术前需常规禁食、术后开奶延迟、静脉输液影响哺乳等有关。剖宫产娩出新生儿出生后血糖低，及时加强喂养，其血糖水平即可恢复正常并稳定。因此，拟行剖宫产的GDM 孕妇，更应重视其分娩新生儿的血糖，做到早开奶或早期予配方奶/葡萄糖水喂养，可有效防止新生儿低血糖症的发生[7]。

本研究中妊娠期母亲血糖控制达标的新生儿低血糖血症发生率明显降低，B.M.BUHARY 等[8]研究提示妊娠期间血糖控制不佳与新生儿低血糖症发生率上升，孕产妇和胎儿不良结局有关(如早产、流产风险更大，手术分娩可能性增加，巨大儿出生率增加，增加新生儿重症监护病房入院率)，尤其是糖尿病患者，将会受益于早期的糖尿病咨询和受孕前更严格的血糖控制。

GDM 患者纳入网络管理模式系统化管理后，通过分析孕前体质量、BMI、妊娠期体质量增加等因素，发现孕期肥胖BMI＞30 kg/m2或孕期体质量增加超标，导致新生儿低血糖症发生率增高。B.BARQUIEL等[9]研究发现，对于GDM 合并肥胖BMI＞35 kg/m2女性推荐孕期体质量增加＜5 kg。适当的妊娠期增生可防止巨大儿、胎儿过度生长和高血压疾病的发生。

综上所述，基于网络管理模式系统化管理GDM患者，孕前建议控制体质量，孕期积极指导控制血糖、指导饮食、控制体质量增加，合理选择生产方式，生后加强对新生儿血糖监测，合理及时喂养，可有效减少新生儿低血糖症的发生。