踝关节撞击综合征的关节镜治疗*

朱文峰，施凤超*，孙焕建，蔡 浩，董红华，刘 璠

(1 南通大学第六附属医院骨科，盐城 224005；2 南通大学附属医院骨科)

踝关节撞击综合征是踝关节常见疾病，也是踝关节慢性疼痛的主要原因之一[1]。早期诊断临床上易被误漏诊，导致症状迁延不愈，加速踝关节退变，引起患者长期不可逆转的疼痛，甚至最终行关节置换或关节融合术。踝关节撞击征的保守治疗包括物理治疗、强化训练、运动方式调整、支具辅助和非甾体消炎药等[2]，但疗效不确切[3]。南通大学第六附属医院骨科自2016 年7 月—2019 年7 月采用关节镜诊治22 例踝关节撞击综合征患者，取得满意的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 对2016 年7 月—2019 年7 月间临床诊断为踝关节撞击综合征的22 例患者进行关节镜检查，有明确外伤史14 例，运动损伤4 例，重体力劳动2 例，其他2 例。按撞击部位分：前内撞击2 例，前外撞击12 例，前方撞击合并前外撞击4 例，后方撞击4 例；按撞击组织类型分：软组织撞击10 例，骨性撞击4 例，骨性撞击合并软组织撞击8 例。其中前方骨性撞击按Scranton-McDermott 分级：Ⅰ级1 例，Ⅱ级2 例，Ⅲ级5 例，Ⅳ级4 例。

1.2 术前准备 术前详细询问病史，结合症状进行全面的体格检查，明确症状产生的部位及原因。拍摄标准踝关节正、侧位及负重位X 线片，必要时摄内、外翻应力位片，了解关节间隙变窄情况、胫距骨骨缘增生程度及胫距关节、距下关节解剖形态，是否存在潜在的半脱位及胫距关节、距下关节的不稳定，同时测量胫距角的大小。CT 三维重建图像检查进一步了解骨赘大小及关节间隙情况，制定详细的术中计划。MRI 检查对于明确诊断具有重要意义，尤其是软组织撞击或卡压的鉴别，同时可评估关节软骨退变或损伤、韧带损伤、滑膜增生及关节腔积液、胫距关节以外病变等。

1.3 手术方法 患者大腿上段充气性止血带止血，患足予自制三叶草牵引带牵引以扩大胫距关节间隙。对于前方撞击，患者取平卧位，首先沿胫前肌腱内侧做踝关节穿刺，注入20 mL 生理盐水扩充关节腔，置入关节镜，依次检查内侧踝穴、胫距关节、距骨穹隆和距骨顶、外侧踝穴及前关节囊，观察距腓关节、外侧沟间隙和胫腓前下韧带。直视下建立前外侧通道，插入刨削器，清除关节内增生卡压的滑膜组织和半月板样组织，并予以等离子消融(图1)，清理距腓前韧带及下胫腓前韧带形成的索条状瘢痕，对于关节软骨的损伤，予以修整边缘及微骨折治疗。磨头结合骨刀或髓核钳去除胫骨及距骨颈部骨赘并予以成形，反复屈伸踝关节以确认无撞击及软组织卡压。对于后方撞击，采取俯卧位，建立后内侧及后外侧入路，根据撞击的组织类型，予以滑膜及软组织清理、距后三角骨切除，并同时清理长屈肌腱鞘炎及胫距关节后方囊肿，对于距骨软骨损伤行微骨折成形。术后，软组织撞击患者不放置引流，骨性撞击并予成形患者踝关节腔放置引流1 d，间断冰敷2 d，加压包扎4 d，10 d 拆线，术后6～8 周对软骨损伤患者予以关节腔注射玻璃酸钠。术后按自定的康复措施进行锻炼，以踝关节周围肌肉力量锻炼及活动度锻炼为主。评估患者术前、术后1 个月及3 个月踝关节功能Mazu 评分。

2 结果

图1 前踝撞击征术中所见，箭头示前踝外侧增生滑膜组织卡压于胫距间隙并引起距骨软骨损伤

所有患者均获得随访，3 例患者关节肿胀，经减少活动、口服扶他林、硫酸氨基葡萄糖后好转；2 例患者因骨性关节炎较重，予关节腔内注射罗哌卡因及甲泼尼龙1～2 次后好转；Scranton-McDermott Ⅳ级1 例患者术中足背动脉损伤，予小切口分离足背动脉后缝合1 针后通畅；无神经、肌腱等副损伤，未出现感染病例。所有患者疼痛症状均较术前明显缓解，踝关节屈伸功能明显好转。术前、术后1 个月和3 个月对踝关节Mazu 评分分别为(55.0±8.2)、(85.5±8.7)和(91.7±7.9)分。

3 讨论

踝关节撞击综合征是指由各种原因引起关节内或关节周围组织间发生摩擦产生疼痛的一组疾患[4]。目前认为胫腓前下韧带远侧束肥厚或损伤、滑膜过度增生和软骨损伤卡压于胫距关节外侧沟间隙，是引起前外侧疼痛的主要原因。由于增生滑膜或韧带组织形成半月板样组织卡压于外侧沟中，可继发距骨软骨及胫骨软骨损伤。关节镜检15 例均发现外侧沟相对应的距骨前外侧软骨不同程度损伤，形成局限性的创伤性关节炎，这也是踝关节撞击综合征难以自愈的原因之一。3 度以上软骨损伤不能自行修复，且软骨一旦剥脱、缺损，如不早期治疗以解除病因则呈进行性加重，最终导致关节功能丧失。

对于有踝关节创伤史，症状表现为踝关节间隙疼痛、肿胀、深蹲痛或极度跖屈痛(后方撞击)、极度背伸及跖屈受限，查体有关节肿胀、背伸角度受限、关节间隙压痛，踝被动背伸(跖屈)和外翻痛、撞击试验阳性。X 线检查若可见胫骨前唇、距骨颈部或距后三角骨增生，距骨外侧凸损伤或骨折，胫骨后缘过度向下倾斜，跟骨结节后凸过分突出，后踝游离体形成。MRI 检查表现：外踝前方关节间隙水平胫腓前下韧带或距腓前韧带损伤、增生肥厚及瘢痕形成、关节腔积液明显增多长屈肌腱腱鞘炎，胫距和距下关节炎，滑膜增生，距腓后韧带及下胫腓后韧带损伤；距后三角骨挫伤、骨折或骨髓水肿，MRI 造影检查对诊断软组织撞击更具有临床意义[5-6]。对保守治疗无效的踝关节撞击征患者早期行关节清理可有效延缓骨性关节的发展，踝关节撞击综合征类似膝关节半月板损伤，应早期手术治疗。

关节镜治疗踝关节各种类型的撞击已大量报道[3,7-9]，效果不一。结合本组经验，术中清理踝关节前方关节囊时刨刀应避免面向关节囊以防止足背动脉损伤，负压吸引不应过大，或在刨削时关闭负压吸引，刨削完毕后再打开负压吸引显露视野。对于胫骨前唇骨赘应首先电灼周围滑膜组织或骨膜组织；对于完整骨赘，可经前内或前外入路予窄骨刀结合髓核钳切除，再打磨成形。对于距骨颈部骨赘，内、外侧分别插入打磨器打磨。术中X 线透视对于了解骨赘切除及距骨颈部成形情况是很有必要的。术中必须完整探查踝关节腔，包括后方关节囊、内外侧沟、距腓后韧带、距腓前韧带等结构，取出所有游离体。可采用三叶草状牵引带或跟骨结节牵引扩大踝关节腔。

术后积极康复锻炼对缓解症状有积极意义，尤其是合并较严重骨性关节炎患者，腓肠肌、胫前肌及胫后肌、腓骨长短肌等肌肉力量的锻炼能增加踝关节的稳定性，减轻胫距关节压力，缓解症状。对合并关节肿胀疼痛者，在非甾体类抗炎药物治疗效果不佳时，予罗哌卡因合并甲泼尼龙40 mg 关节腔内注射通常能缓解疼痛，并能长期维持。

踝关节骨折或扭伤后，或踝关节长期过度使用，经常合并韧带或软骨损伤伴踝关节滑膜过度增生，过度增生或损伤的软组织是造成踝关节撞击征的早期因素之一，且易被忽视。同时，踝关节是一个高度匹配的关节，任何微小的结构异常均可产生不同程度的继发性改变，随着运动量的增加和时间的延长，症状持续加重，直至产生不可逆的踝关节退变。传统治疗以制动、理疗，使用非甾体类抗炎药及中药外敷等保守治疗为主，治疗效果欠佳。本组术前均经3 个月以上的保守治疗，症状不能痊愈。应用踝关节镜对踝关节腔进行检查以明确诊断的同时予相应治疗，是踝关节撞击征治疗最有效的方式。