品管圈在缩短急诊抢救室患者滞留时间中的实践效果评价*

袁明军，顾玉慧*，崔秋霞，许晓娟，郁红霞，陈小燕

(南通大学附属医院急诊医学科，南通 226001)

急诊室拥挤现象早在1989 年就被国外学者[1]关注，且早己被全世界认定为一种公共健康危机[2]。随着我国社会发展和医改政策的不断完善，百姓的医疗需求被加速释放，急诊室拥挤现象进一步加剧[3]，中国急诊系统即将面临崩溃状态[4]。急诊抢救室患者滞留时间是指从患者进入抢救室到离开抢救室(不包括死亡)的时间，国家卫健委将抢救室患者滞留时间中位数作为医疗质量控制指标之一[5]。许士海等[6]认为急诊抢救室实施半封闭式管理等综合措施，杨建娣等[7]认为采用MDT 的分流模式，辛霞等[8]认为设立急诊抢救缓冲区能缓解急诊拥堵现象，缩短患者滞留时间。陈洁等[9]认为滞留时间延长、入院率低等问题目前并没有一个简单的解决方案。目前国内外关于应用品管圈缩短急诊抢救室患者滞留时间的报道鲜见。南通大学附属医院于2018 年10 月—2019年3 月针对缩短急诊室患者滞留时间这一主题开展品管圈活动，有效缓解了急诊室拥挤问题，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所有数据来自于南通大学附属医院急诊计算机管理系统。我院作为南通市规模最大的三级甲等综合性教学医院，急诊科年急诊量逾30 万人次，进入抢救室抢救逾1.5 万人次/年。抢救室配备专职轮值医护人员55 人，其中医师15 人，护士40 人，研究期间无医务人员调入、调出和轮岗。按照我国急救医学模式对患者的三区四级标准[10]，根据《急诊专业医疗质量控制指标(2015 版)》[5]的定义，患者分4 级：Ⅰ级濒危，Ⅱ级危重，Ⅲ级急症，Ⅳ级非急症，其中Ⅰ级、Ⅱ级和部分Ⅲ级被收治于急诊抢救室，病情较轻者则在相应专科诊室治疗。2018年10 月前，采用传统的急诊分流模式，2018 年10月—2019 年3 月开展品管圈活动，此期间为活动实行期，排除在研究之外。活动前(2018 年4—9 月)抢救室共收治8 375 例患者(排除死亡患者)，平均年龄(63.5±10.4)岁，男4 325 例，女4 050 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为1 256 例(15.0%)、3 015 例(36.0%)、4 104 例(49.0%)；活动后(2019 年4—9 月)抢救室共收治8 400 例患者(排除死亡患者)，平均年龄(64.4±11.6)岁，男4 290 例，女4 110 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为1 260例(15.0%)、2 940 例(35.0%)、4 200 例(50.0%)。两组患者年龄(t=1.616,P=0.137)、性别构成(χ2=0.546,P=0.460)、病情严重等级(χ2=2.024,P=0.364)差异均无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈小组 从急诊科、医务部、信息科等部门选取人员加入品管圈。其中圈长、副圈长各1名，圈员10 名，分管院长担任辅导员。

1.2.2 选定主题 由圈员将影响急诊室质量、患者满意度的问题列出，再依据上级重视程度、可行性、迫切性、圈能力4 个方面进行主题评价，采用1～5 分评分汇总出分数最高者为活动主题：缩短急诊抢救室患者滞留时间。

1.2.3 拟定活动计划 活动时间2018 年10 月—2019 年3 月，根据活动步骤明确人员分工，拟定活动日程。

1.2.4 现况把握 梳理患者从进入抢救室到离开抢救室各个主要时间节点并计算各时间段最短耗时，绘制查检表，随机查检200 例患者，整理各时间段平均耗时，计算各时间段平均延误时间，根据二八定律原则[11]，找出改善重点：决定住院至实际离开急诊室的时间和开具医嘱至检查结果得出时间，见图1。

图1 急诊抢救室患者滞留延误时间(h)柏拉图

1.2.5 要因分析及真因验证 针对上述两项改善重点分别绘制鱼骨图(图2～3)，从人、机、物、法、环等方面进行原因分析，全体圈员再对各原因进行5、3、1打分(按照重要程度依次递减)，根据二八定律选出要因。针对要因，圈员再去抢救室进行现场查验，找出其中的真因。开具医嘱至检查结果得出时间偏长的真因有：检查仪器少，特殊检查夜间不开放，患者多次外检。决定住院至实际离开急诊室时间偏长的真因有：病区床位周转慢，床位调配不合理，科室面积受限，医院间双向转诊不通畅和奖惩机制缺乏。

图2 开具医嘱至检查结果得出时间偏长鱼骨图

1.2.6 对策制订及实施 针对以上各真因制订出切实可行的相关对策，依据PDCA 循环法对其进行重点整改。

图3 决定住院至实际离开急诊室时间偏长鱼骨图

1.2.6.1 统一调配床位，加快病床周转 (1)成立床位调配中心，以“专业相关、距离相近”为原则实施患者跨科收治。(2)细化急诊绿色通道相关制度，危重患者收治权限交由急诊领班主任。(3)改善出院流程，缩短全院平均住院日。(4)扩大临床路径病种数，建立关键业绩考核指标。(5)急诊多学科会诊常态化，替代原来的序贯式会诊模式。

1.2.6.2 多措并举，提升辅助检查的容量和效率(1)增加胸痛、创伤等患者床旁检测设备，医护人员人人掌握。(2)每周1 次检查仪器设备性能，及时保养，及时维修，缩短“故障待修”时间。(3)定期举行医技科室与临床科室沟通座谈会，持续改进存在问题。(4)针对临床存在问题，确定“江海名医讲坛暨年轻医师培训班”，“医岱引领，医路同行”急诊城市高峰论坛讲题，提升急诊医师评估水平，减少往返检查次数。(5)购置螺旋CT、DSA 等设备供住院患者检查专用。

1.2.6.3 加快病区建设，扩大专科床位数 (1)将急诊监护与急诊内科分离，原地改造、扩建增加监护床位至20 张。(2)将急诊内科病房床位数由原来的24张增至30 张。(3)将原输液室进行改造，增加留观室床位至20 张。

1.2.6.4 建立奖惩机制，提高急诊患者收治积极性(1)信息科建立HIS 系统专用模块，随时了解即刻急诊滞留人数、主诊科室和滞留时间，门诊部专人负责滞留≥24 h 患者的资料收集。(2)院部每月1 次行政查房；两周1 次院周会公布滞留时间前5 位的科室排名。(3)院部鼓励危重患者收治，每收治1 例患者给予绩效奖励。(4)将不良事件、纠纷投诉与主诊科室挂钩，门诊部、医务部跟踪检查，负责考核。

1.2.6.5 建立医教研联盟，提升双向转诊能力 (1)与周边兄弟单位签署《南通大学附属医院医教研协作联盟共识》。(2)增强与周边医院、社区服务中心的联络，建立医疗联合体。(3)制定规范双向转诊制度和流程，不断增加上转预约数和下转患者数。(4)成立南通市大急诊微信群，发挥急诊医疗、护理主委单位的学术带头作用。依托“急救知识进万家”志愿服务项目，广泛开展急救知识和技能培训。

1.3 观察指标 (1)活动前后患者急诊抢救室滞留时间。(2)活动前后医护及患者满意度。对于患方采用Likert5 分制量表，调查条目包含“您对此次抢救室的就医环境是否满意?A 非常满意，B 比较满意，C 一般，D 比较不满意，E 非常不满意”；对意识清醒者，由本人填写，若患者意识障碍则由家属填写。采用随机数字表法，抽取活动前后各100 份调查问卷，非常满意和比较满意计为满意(≥4 分)。对急诊医护人员进行满意度调查，其中包含“工作环境、工作压力、团队协作、医护患沟通”4 个维度，每个维度占权重25%，满分100 分，≥60 分为满意。分别于2018 年9 月和2019 年4 月进行1 次调查。(3)活动前后圈员综合素质。采用自制评分表，对每位圈员解决问题能力、沟通能力、责任心、团队精神、自信心、创新能力、积极性和品管手法进行调查，每项1～5 分，分值越高代表表现越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行数据分析，计量资料进行正态性检验，正态分布者以表示，采用两独立样本或两配队样本t 检验；非正态分布者以中位数(四分位数)表示，采用秩和检验；计数资料以百分比或率表示；分类变量比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活动前后急诊抢救室患者滞留时间及医护患满意度比较 活动后滞留时间明显缩短(P＜0.01)。活动前65%患者滞留时间≥6 h，25%患者滞留时间≥24 h，活动后53%患者滞留时间≥6 h，21%患者滞留时间≥24 h(P＜0.01)，活动后心梗患者门球时间与脑梗患者门针时间达标率均提高(P＜0.01)。患者及医护人员的的满意度评分和满意率均有改善(P＜0.05)，见表1。

表1 活动前后急诊抢救室患者滞留时间及医护患满意度比较(n,%,)

表1 活动前后急诊抢救室患者滞留时间及医护患满意度比较(n,%,)

2.2 活动前后圈员综合素质比较 柏拉图显示圈员解决问题能力、沟通能力、责任心、团队精神、自信心、创新能力、积极性和品管手法均得到提升，见图4。

图4 圈员综合素质比较

3 讨论

3.1 缩短急诊抢救室患者滞留时间的意义 急诊室过度拥挤已经成为了医院急诊管理中的一项重要议题，有研究[12]显示急诊室拥挤使患者急诊滞留时间延长、未就诊即离院、隐私保护受损、治疗延迟且病死率增加；增加医护人员不良事件的发生率、使其人身安全受到威胁并影响年轻医护人员的培养[13]；患者对医疗机构的满意度降低、使医疗质量下降和医疗资源浪费、院前急救效率降低、医疗机构的社会应对能力下降[14]。国际蓝十字会规定患者滞留时间＜6 h是急诊质量的标准[15]，多以6 h 为分界点对抢救室患者进行研究[16]。本研究结果显示我院急诊抢救室患者滞留时间＞6 h 的人数在总人数一半以上，因此需要进一步缩短滞留时间，同时政府也必须意识到这是一个公共健康危机，关乎到患者安全的问题。

3.2 品管圈活动有利于缩短急诊抢救室患者滞留时间 本研究结果显示，活动前后滞留时间明显缩短(P＜0.01)，活动前65%患者滞留时间≥6 h，25%患者滞留时间≥24 h，活动后53%患者滞留时间≥6 h，21%的患者滞留时间≥24 h(P＜0.01)。活动前后心梗患者门球时间与脑梗患者门针时间达标率均得到提高(P＜0.01)，与此同时还提升了患者和医护人员的满意度(P＜0.05)。

3.3 品管圈活动调动医务人员主动参与质量管理的积极性，提高参与者的综合能力 品管圈作为医院质量管理工具之一，在医疗质量持续改进过程中具有重要意义[17]。它注重于让人自动自发组成活动团队,具有自主、参与、监管等权利，通过相互协作、集思广益，并按照一定的活动流程，灵活运用科学统计工具及品管圈手法来解决现场工作中存在的问题，从小到大、自下而上进行质量管理以达到最终目的。本研究结果显示，圈员解决问题能力、沟通能力、责任心、团队精神、自信心、创新能力、积极性和品管手法8 个方面均得到提升。

3.4 本研究的创新性及局限性 本研究尝试借助质量管理工具(品管圈)找出导致急诊抢救室患者滞留的主要影响因素，通过制定与实施切实可行的对策，从而实现经验管理到科学管理的过渡。本研究的局限性在于仅在1 家医院进行研究，并且研究对象可能会出现异质性，医务人员救治水平也可能发生变化，但本研究也尽量控制偏倚风险，研究期间无医务人员调动，前后时段病例诊断与病情严重程度相当，因此对急诊室质量管理具有一定的参考意义。

本研究通过开展品管圈活动，显著缩短了急诊抢救室患者滞留时间，缓解了急诊拥堵现象，提高了工作效率，提升了医护和患者满意度，值得推广应用。