右美托咪定复合瑞芬太尼在困难气道患者经鼻清醒镇静气管插管中的应用*

齐丽君，牛宣耀*，宋成凤，马英华

(山东省菏泽市立医院麻醉科，菏泽 274001)

困难气道造成的麻醉意外在严重呼吸系统事故中约占17%，而规范、便捷、准确地处理困难气道，有利于降低脑损伤、非必要地气管切开等的发生率[1]。困难气道管理指南(2017)推荐使用在清醒镇静麻醉下经纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope,FOB)引导进行气管插管的方法[2]。但关于该技术镇静药物的选择与用量因缺乏大样本量的临床研究而尚未有明确的共识，成了国内外研究的热点问题。右美托咪定对肾上腺素能受体激动剂有高选择性，临床已证实其复合咪达唑仑对气管插管患者有良好的镇静作用[3]。而瑞芬太尼对FOB 引导的清醒气管插管引发的应激反应也有一定的抑制作用，且有研究[4]认为右美托咪定复合芬太尼类药物能降低循环波动等不良反应。故本研究拟探讨右美托咪定复合瑞芬太尼用于困难气道患者经鼻清醒镇静气管插管中的效果，为临床用药提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据Wilson 评分及气道三维重建技术选择2018 年5 月—2020 年5 月菏泽市市立医院收治的存在可疑困难气道患者120 例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～80 岁，并排除合并心动过缓(＜50 次/min)、心力衰竭、房室传导阻滞、严重肝肾功能不全、有精神病史、药物过敏史、经鼻插管禁忌证、急症气道等。采用病例选择、临床操作、数据记录三盲的方法随机分为两组，各60 例。两组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、气道分级比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。本研究经菏泽市市立医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较(n,)

表1 两组患者一般资料的比较(n,)

1.2 麻醉方法 所有患者术前1 d 均进行术前沟通和心理评估量表《症状自评量表SCL-90》评估，术日均未术前用药。入室常规开放左上肢动静脉通路，监测心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)及脑电双频指数(bispectral index,BIS)值。观察组：右美托咪定1 μg/kg 复合瑞芬太尼0.5 μg/kg 静脉泵入15 min，然后用5%复方利多卡因乳膏充分表面麻醉鼻腔，1%丁卡因充分表面麻醉口腔、舌根、咽喉后，再用l%丁卡因3 mL环甲膜穿刺注入气管内，同时面罩吸氧5 min，流量为4 L/min。对照组：将静脉泵入药物改为咪达唑仑30 μg/kg 复合瑞芬太尼0.5 μg/kg，余方法同观察组。药物输注后由1 位操作技术熟练的麻醉医师在光导FOB 指导下行经鼻气管插管术，插管完成后连接麻醉机，监测患者呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide tension,PETCO2)。插管后5 min 静脉注射顺式阿曲库铵1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg 行机械通气。记录诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后3 min(T2)时的HR、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、SpO2及BIS 值，术后48～72 h 内随访患者经鼻气管插管中的不良回忆，并进行《症状自评量表SCL-90》评估。

诱导和插管过程中血压超过基础值±30%予多巴胺或乌拉地尔；HR＜50 次/min 或＞100 次/min 予阿托品或艾司洛尔；上呼吸道梗阻严重或SpO2＜90%者托下颌或辅助呼吸纠正。

1.3 观察指标及判定标准 采用《症状自评量表SCL-90》记录总分和因子分。

1.3.1 警觉/镇静(observer assessment of sedation,OAA/S)评分 1 级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2 级：对正常呼名的应答反应迟钝；3 级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；4 级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；5 级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。对伤害性刺激无反应为麻醉。

1.3.2 插管条件评分 (1)声门运动：1 分，开；2 分，运动；3 分，关；4 分，始终关闭。(2)咳嗽：1 分，无；2分，轻度；3 分，中度；4 分，重度。(3)肢体运动：1 分，无；2 分，轻度；3 分，中度；4 分，重度。

1.3.3 舒适度评分 1 分：无反应；2 分：轻度痛苦表情；3 分：重度痛苦表情；4 分：口头抗议；5 分：头或手的反抗动作。

1.3.4 耐受情况评分 1 分：合作；2 分：不安/轻微抵抗；3 分：严重抵抗/需要立刻实施全身麻醉。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，计数资料以率(%)表示，组间比较应用单因素方差分析，总分和因子分行单因素方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学的比较 与T0 比较，对照组T1 时MAP 明显降低(P＜0.05)，T2 时MAP 明显增高，SpO2及BIS 无明显变化(P＞0.05)。观察组各时间点SpO2、MAP 无明显变化(P＞0.05)。两组患者给药后HR、BIS 均明显下降(P＜0.05)，插管过程中无明显变化。对照组T2 时HR、MAP 较观察组高(P＜0.05)，观察组患者各时间点OAA/S 评分均较对照组高(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点各指标比较(n=60,)

表2 两组患者不同时间点各指标比较(n=60,)

注：与T0 相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

2.2 两组SCL-90 评分比较 与对照组比较，观察组气管插管条件评分和对气管插管的耐受性增加，插管舒适度也明显提高。插管前后症状自评量表SCL-90 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者插管评分比较分

3 讨论

在临床上，困难气道患者占全部患者的1%～4%，该类患者的气道管理较为复杂，对麻醉医师的理论和操作技术带来巨大考验[5-7]。尤其是困难气道患者需经鼻清醒气管插管时，不仅需要熟练的操作技能和良好的工具，还需要可靠的镇静减轻气管插管反应。清醒经鼻气管插管有一定侵入性，操作过程中患者经常存在紧张、焦虑等情绪，一方面会降低插管的成功率，另一方面会导致自身血流动力学的波动，增加心脑血管意外的发生，故该类患者插管过程中的镇静镇痛管理十分重要[8-9]。

传统的镇静药如咪达唑仑、丙泊酚都对呼吸功能有一定程度的影响。右美托咪定应用于气管插管效果较好[10]。且右美托咪定不抑制患者的呼吸功能，可协助镇痛从而减少镇痛药物的使用剂量。作为一种新阿片类药物，瑞芬太尼静脉注射后1 min 内即可达到有效浓度，作用时间仅持续5～10 min。研究[4]认为，右美托咪定联合阿片类药物可降低循环波动，本研究结果与之一致。

本研究中观察组呛咳反射和呼吸抑制发生率明显低于对照组(P＜0.05)，说明相对于苯二氮艹卓类药物，右美托咪定联合瑞芬太尼在清醒气管插管过程中对患者的镇静作用较强，且对呼吸中枢影响较小，这也是两者用于清醒气管插管的优点之一。右美托咪定在临床应用中最常见的不良反应是心动过缓，但本研究结果显示，两组患者HR 在给药后明显减缓，插管过程中较平稳，说明两者对心血管系统影响均较弱。本研究还显示，观察组在整个气管插管过程中高血压的不良反应发生率非常低，这可能与其中枢抗交感作用有关，降低了循环中儿茶酚胺的水平。

综上所述，右美托咪定复合瑞芬太尼应用在困难气道清醒镇静经鼻气管插管中临床意义重大，可创造良好的气管插管条件并显著降低患者出现应激反应的概率，值得临床推荐。