不同级别医院医师对快速型心律失常急诊处理的调查

赵翠，朱俊，刘明名，冯广迅，秦俭，赵文献，徐峰，陈良，赵敏，郭峰，张春阳，李琦，艾芬，付晓幸，周文秀，刘芳，吕希俊，梁岩

心律失常是一种常见而重要的心血管疾病，轻症者可以表现为心悸，严重者可导致头晕、黑矇、晕厥，甚至死亡。对心律失常尤其是恶性心律失常的及时有效救治有助于挽救患者生命、改善预后。我国各级医院对快速型心律失常的急诊处理可能存在一定差异，目前尚缺乏相关调查研究。本研究旨在通过对全国不同地区各级医院接诊医师进行问卷调查，以初步了解快速型心律失常紧急处理的现状及存在的问题，为进一步加强规范治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年1月至2019年12月对存在急诊心律失常患者较多的科室（包括急诊科、心内科、冠心病监护病房、重症监护病房等）中的医师进行问卷调查。调查共纳入全国东北、华北、华东、华中等地区共8家医院，包括4家三级综合医院、3家二级综合医院、1家心血管专科医院。

1.2 研究方法

本研究为横断面研究。研究者通过对各医院相关科室医师采用自填问卷形式进行调查，当场发放问卷，当场收回。问卷内容：（1）一般状况调查：包括医院级别、医师科室、医师职称。其中，初级职称医师包括住院医师（包含参加住院医师规范化培训的医师），中级职称医师包括主治医师，高级职称医师包括主任及副主任医师。（2）快速型心律失常处理现况：包括处理频率、处理方式、除颤器的使用、患者及其家属对电复律的接受程度、对抗心律失常药物的认知、能否规范化处理；（3）快速型心律失常处理改进部分：包括知识来源、对心律失常相关共识的了解程度、参加学术活动情况、规范化处理情况、改进措施等。快速型心律失常定义为心室率≥100次/min的心律异常。快速型心律失常急诊处理频率分为经常（≥10次/月）、有时（4～9次/月）、偶尔（＜4次/月）三种情况。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0进行分析。本研究均为分类变量，用频数或百分比表示。各组之间的差异采用卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般状况

8家医院共回收问卷305份，其中三级综合医院193份，二级综合医院66份，心血管专科医院46份。4家三级综合医院中，初级职称医师110人（57.0%），中级职称医师57人（29.5%），高级职称医师26人（13.5%）；1家心血管专科医院中，初级职称医师13人（28.3%），中级职称医师28人（60.9%），高级职称医师5人（10.9%）；3家二级医院中，初级职称医师18人（27.3%），中级职称医师26人（39.4%），高级职称医师22人（33.3%）。三级综合医院（48.2%）及心血管专科医院（67.4%）患者主要来自本市及外地，二级综合医院患者则主要来源于本院周边（51.5%）和本市（28.8%）。

2.2 快速型心律失常急诊处理现况

三级综合医院经常处理快速型心律失常的比例（52.8%）低于二级综合医院及心血管专科医院（分别为72.7%和80.4%，P均＜0.05）；三级综合医院、心血管专科医院、二级综合医院的医师有时处理快速型心律失常的比例分别为39.4%、19.6%、25.8%，三级医院高于心血管专科医院（P＜0.05）；偶尔处理快速型心律失常的比例分别为7.8%、0%、1.5%，各级医院间差异无统计学意义。

抗心律失常药物使用情况（图1A、1B）：表示对胺碘酮熟悉的医生比例在各级医院均最高，三级综合医院为94.8%，心血管专科医院为100%，二级综合医院为97.0%。在三级综合医院、心血管专科医院、二级综合医院中，可独立使用胺碘酮的医师比例分别为74.6%、95.7%、84.8%，心血管专科医院高于三级综合医院（P＜0.05），其余各级医院间差异无统计学意义；而需要在上级医师指导下应用胺碘酮的医师比例分别为21.8%、4.3%、13.6%，三级综合医院高于心血管专科医院（P＜0.05）,其余各级医院间差异无统计学意义。需心内科指导应用胺碘酮的比例在三级综合医院为3.6%、二级综合医院为1.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 各级医院医师对快速型心律失常急诊处理现况分析

对于心房颤动（房颤）发作患者的抗凝治疗（图1C）：心血管专科医院考虑抗凝的医师比例（95.7%）高于三级综合医院及二级综合医院（分别为66.8%和69.7%,P均＜0.05）。很少考虑抗凝的医师比例在三级综合医院为5.2%、心血管专科医院为0%、二级综合医院为12.1%，各级医院间差异无统计学意义；另外，三级综合医院仍有2.6%的医师表示对抗凝不熟悉。

药物治疗无效但血流动力学尚稳定情况下患者或家属对电复律治疗的接受程度（图1D）：患者或家属基本能接受电复律治疗的比例在各级医院均未超过50.0%。二级综合医院基本不做电复律治疗的比例最高，且与三级综合医院间的差异有统计学意义（15.2% vs.4.1%，P＜0.05），但与心血管专科医院（8.7%）间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

可独立使用除颤器的情况：可独立使用除颤器的医师比例在心血管专科医院最高（95.7%），其次为二级综合医院（84.8%）和三级综合医院（77.4%），心血管专科医院明显高于三级综合医院（P＜0.05），其余各级医院间差异无统计学意义；需要在上级医师指导下使用除颤器的医师比例在三级综合医院为20.5%，心血管专科医院为0%，二级综合医院为10.6%，且三级综合医院明显高于心血管专科医院（P＜0.05），其余各级医院间差异无统计学意义。

2.3 快速型心律失常急诊规范化处理存在的问题及改进措施

急诊规范化处理快速型心律失常的现况（图2A）：在三级综合医院、心血管专科医院及二级综合医院中，各级医院医师认为能完全规范处理快速型心律失常的比例较低，分别为35.2%、47.8%和45.5%；不能完全规范处理比例偏高，分别为64.2%、50.0%和53.0%，各级医院间差异无统计学意义。

不能规范处理快速型心律失常的原因（图2B）：在各级医院中，表示对抗心律失常药物知识掌握不够的医师比例均≥50.0%；顾虑处理过于积极、出现并发症而导致医疗纠纷的医师比例也较高，三级综合医院为38.9%、心血管专科医院为50.0%、二级医院达55.6%；二级综合医院医师认为抗心律失常药物不齐全的问题（44.4%）较三级综合医院（14.3%）及心血管专科医院（12.5%）更显著（P均＜0.05）。此外，二级综合医院医师认为治疗设备（如除颤器、临时起搏、食道调搏仪等）不全（38.9% vs.11.1%，P＜0.05）、上级医师处理心律失常水平有待提高（16.7% vs.3.2%，P＜0.05）较三级综合医院更为显著。

图2 各级医院医师规范化处理快速性心律失常现况分析

提高快速型心律失常处理水平的方法（图3）：各级医院中70.0%以上的医师均认为参加有关学术会议、学习培训班、在科室普及相关指南、习读指南有助于改进快速型心律失常处理水平。此外，与三级综合医院及心血管专科医院医师比较，二级综合医院医师认为到专科医院或上级医院进修（47.7% vs.78.8%，37.0% vs.78.8%，P均＜0.05）、学术推广（24.4%vs.51.5%，26.1% vs.51.5%，P均＜0.05）、提高上级医师处理心律失常水平（30.6% vs.54.5%，17.4% vs.54.5%，P均＜0.05）均对提高快速型心律失常规范化处理有益。

图3 各级医院提高改进快速型心律失常急诊处理水平的措施

3 讨论

由于心律失常发病急骤，且无明显诱因，基层医疗单位尤其二级医院首当其冲成为心律失常急诊处理的主战场。本研究也显示，二级综合医院的快速型心律失常患者来源以本院周边最多，达50.0%以上，所以在心律失常急性处理具有核心作用。这也提示，对于二级综合医院医师快速型心律失常急诊处理的规范性应予以重视。

尽管在心律失常治疗方面，导管射频消融和器械治疗发展迅速，但药物依旧是抗心律失常治疗的基石，尤其在心律失常的紧急救治阶段发挥着不可替代的作用，但几乎所有抗心律失常药物的副作用，如致心律失常作用、肝肾损害等不容忽视[1-3]，故熟悉抗心律失常药物药理作用及其可能的不良反应及药物之间的相互作用在临床决策中非常重要。

本研究发现，各级医院医师最熟悉的抗心律失常药物为胺碘酮，均占90.0%以上。而各级医院医师对于索他洛尔、伊布利特的了解程度较低，虽然心血管专科医院医师较其余医院更熟悉，但其比例均低于30.0%。此外，仅二级综合医院约40.0%的医师对普鲁卡因胺熟悉，其余医院均极低。

心律失常急诊处理中还需关注心律及心率外的其他情况，如房颤的抗凝问题也是心律失常规范处理中的重要内容。弗雷明汉研究表明，房颤患者中脑卒中发生率较非房颤患者高5倍[4]。预防房颤患者血栓栓塞也是重要治疗目标。2019年中国房颤医疗质量控制报告显示，2018年三级医院非瓣膜性房颤接受血栓栓塞风险评估比例为49.1%，总体比例仍然偏低；且二级医院中上述指标低于三级医院[5]。在本研究中，针对房颤发作时是否考虑抗凝问题的调查结果显示，表示会考虑抗凝的医师在二级及三级综合医院占比均低于70.0%，且三级医院仍有2.6%的医师表示对抗凝不熟悉。

分析上述现象，可能有以下原因：（1）随着CAST研究[1]结果的出现，抗心律失常药物的不良反应逐渐被重视，如Ⅰ类抗心律失常药物的致心力衰竭或缺血性心脏病死亡率增加，尤其急诊患者存在病情急、潜在并发症和合并其他器质性疾病情况多，临床医师在使用中顾虑增加，应用较少。（2）胺碘酮虽为Ⅲ类抗心律失常药物，但除具备Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的作用外[6-7]，还可通过阻断多个离子通道发挥其抗心律失常作用，故其可用于多种心律失常，包括室上性、室性或不宜迅速鉴别的快速型心律失常；且随着临床应用的广泛开展，其不良反应及禁忌证逐渐被临床各级医师所熟悉，故更多医师倾向选择此药物，但胺碘酮并不是急诊心律失常处理的“万金油”，心律失常急诊处理时需要了解和掌握其他抗心律失常药物的应用规范同样重要。（3）对于三级综合医院而言，初级医师比例较高，对抗心律失常药物不够熟知及对房颤抗凝问题不够重视。（4）二级综合医院可能存在人员短缺、抗心律失常药物不全等情况，医师对某些抗心律失常药物尤其是新出现的抗心律失常药物了解甚少。这提示，应该进一步强化各级医院医师对于心律失常处理及抗心律失常药物应用的相关知识培训，为进一步规范化处理心律失常打下理论基础。

全球每年约1 700万人死于心血管疾病，心原性猝死（SCD）病例约占25.0%[8]。我国一项于2005～2006年覆盖678 718名参与者的研究[9]显示，我国每年约发生54.4万例SCD，而抢救生存机会甚低，不足1.0%。有研究证实，心律失常约占SCD原因的88.0%[10]。SCD的复苏成功率与心律转复时间密切相关，每延迟1 min，复苏成功的机会将减少7.0%～10.0%。就此情况，《健康中国行动（2019—2030年）》提出[11]，鼓励红十字会等机构开展促进公众掌握心肺复苏等知识技能的培训，完善公共场所急救设施设备配备标准，相关场所配备自动体外除颤器（AED）。心肺复苏、除颤器的使用等技能应该是全体医务人员的必备技能。对于血流动力学不稳定的急性心律失常患者，电复律或除颤应为首选措施。然而，对于经药物治疗无效的快速型心律失常，国内外指南均推荐可以考虑同步直流电复律[12-14]。在本调查中，各级医院的急诊科、心内科、重症监护病房配备有除颤器，但三级综合医院和二级综合医院能熟练单独使用AED的医师比例均低于心血管专科医院；患者或家属基本能接受电复律治疗的比例在各级医院均未超过50.0%，而二级综合医院中基本不做此种电复律治疗的比例较高。分析原因可能有：接诊医师对快速型心律失常急诊处理的相关知识及技能掌握不够全面，顾虑相关并发症发生；患者及家属对于电复律治疗可能存在一定的担忧及恐惧，加之医患关系的紧张，故患者及家属对电复律治疗的接受程度较药物治疗低。这提示，在强化医师理论及实践技能的培训同时，也需要加强民众对医学知识的认识，对合理规范化治疗疾病有积极意义。

此外，对于能否规范处理心律失常的调查结果显示，各级医院中认为心律失常处理尚不完全规范的医师比例均达50.0%以上，主要原因包括对抗心律失常药物知识掌握不够、顾虑处理过于积极出现并发症而导致医疗纠纷，二级综合医院医师认为抗心律失常药物不全、治疗设备（如除颤器、临时起搏、食道调搏仪等）不全、上级医师处理心律失常水平不够的情况较为突出。

各级医院医师均认为，参加相关学术会议、学习班培训、科室普及相关指南及自己多读指南对提高心律失常的处理水平帮助最大。其中，与三级综合医院及心血管专科医院相比，二级综合医院医师认为到上级医院进修及学术推广、提高上级医师处理心律失常水平对于提高心律失常急诊规范化处理帮助较大。

综上所述，目前各级医院医师对于心律失常的急诊规范化处理上尚存在不足，可考虑通过强化相关抗心律失常药物及相关技能培训、到上级医院或专科医院进修学习等方式进一步提高规范化处理的能力，为心律失常的急诊规范化处理打下基石。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突